Casey Chao
國內兩大軍事雜誌《尖端科技》與《天生射手》專欄作家。
這篇是北美救援公司(NAR)分享在FB頁面的專文，因為這兩天實在沒有心情拍照加寫文(但暴露傷口的器材又非拍照不可)，所以先分享這篇文章出來給大家
本篇談的是填塞傷口(wound packing)的技巧(當然還是請各位先注意國內的法律問題與自己的職業身分)
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對止血而言，填塞傷口是一項重要的技巧，今天我們來看看這種方式是如何達到止血效果，如何去填塞傷口，以及該使用甚麼器材(更多資訊請參考下方的資料)
A.如何達到止血效果？
填塞傷口之所以能止血，主要是由於下列四項機制：
1.壓力
壓力對於填塞傷口至關重要，因為填塞傷口後，在腔室內造成的壓力，將會造成抑制出血來源的機制(直接與間接的壓力)：藉著在腔室內塞滿填充物，讓內部的壓力超過血管內的壓力。
2.吸收血液內的水分
藉由填塞紗布類的材料，來集中出血部位的凝血因子，以形成凝固。
3.生理順從性(physical adherence)
如果使用在傷處與受損血管上的填塞材料，是具有甲殼素(chitosan)成分的，那它將有助於「封住」出血的血管，來控制失血。
4.啟動既有的凝血鍊(activation of intrinsic clotting casacade)
無論是使用具高嶺土(kaolin)或甲殼素的止血繃帶，在接觸到出血點後，都會啟動/增進凝血機制，來形成凝固，促進止血。
B.該使用甚麼器材？
有相當多的證據，顯示具止血成分器材(如美軍TCCC委員會推薦的Combat Gauze，或是像Celox， Chitogauze甚至是X-Stat)的效果；但如果手邊沒有這些東西？研究顯示一般紗布也是有效的。
但要考慮到那些能在X光下顯示(譯註：因為到院後傷患一定會接受這類檢查)且交互折疊式的產品，因為這能讓填塞傷處的動作更快更容易！
C.如何去填塞傷口？
正確的技巧是絕對重要的，假使你沒有正確地填塞傷口，那無論是用甚麼器材，都不會有太大的差異了。
重點：
「在出血點持續施壓」：你要了解人體的構造，這能幫助你判斷最有可能發生大量出血的血管位置，進而在它們的上方直接施壓。
通常來說，這些血管會隨著長骨延伸，所以應該直接朝骨骼的方向施壓。不要花時間盲目地尋找出血點：當然如果你能看到出血點，那是很好；但即使你看不到出血的來源，還是應該先開始填塞，別為了準確地找到出血點，而讓你的傷患持續失血！
要用足夠的材料，能紮實地填塞腔室。
如果你用的是一般紗布，那應該力求儘快的填塞傷處！
如果你用的是具止血成分的紗布，那應該力求讓它觸及出血點，以便在該處引發凝血鍊；假使你有這類器材，可以在第一階段使用它，而後續則用一般的紗布來輔助。一旦填滿傷處腔室後，要設法維持住壓力(具止血成分的繃帶通常要持續施壓至少三分鐘；我的建議是至少以雙手施壓三分鐘以上，然後再以彈性繃帶固定)。假使你人手足夠，應考慮在後送途中持續以雙手施壓！
參考文獻：
JEMS- Wound Packing Essentials for EMTs and Paramedics. Evaluation of Topical Hemostatics for Combat Wound Treatment-Kheirabadi.
Journal of Trauma- Advanced Hemostat
臉書網友留言：
我有一個疑問
就是文章有說如果找不到出血來源還是應該開始填塞
但出血來源不是指傷處嗎？
Casey Chao
https://medpix.nlm.nih.gov/images/full/synpic60214.jpg
用這個實際一點的照片來說明(抱歉,可能引發你的不適)
這是一個槍傷,傷處在左腿接近膝蓋的部分,你可以看到傷處裡面的組織和其他東西,所以出血來源"精確"地說,就是在創傷腔室wound cavity裡面,可能有某條血管被劃破甚至截斷了,如果你用所謂具止血成分的繃帶,為了發揮比較好的效果,就要找到腔室裡那個出血的位置(例如血管的斷面),然後把繃帶湊上去,一面持續施壓,,一面把新的繃帶繼續塞進去
圖片沒問題的！
要學習知識就必須適應
謝謝特南大
我又學到東西了
Casey Chao
貫穿
★ ★ ★ ★
Casey Chao
國內兩大軍事雜誌《尖端科技》與《天生射手》專欄作家。
寫在前面:
雖然這篇文獻已經是2011年的研究,而裡面很多的止血材料都已經有了演進,甚至被TCCC委員會排除(像WoundStat);但還是有幾段資訊和觀念值得我們注意的
1.
摘要部分:
在戰場傷亡當中,無法控制的失血仍舊是可預防死亡的主因—在當代的衝突中,有將近三分之二的死亡是肇因於軀幹在受傷後,發生無法以施壓方式控制的失血所致;而三分之一的死亡則是由於肢體末梢受傷後,發生可以藉由施壓方式來控制的失血!
人體內快速凝血,,甚至控制主要血管失血的能力,在面對嚴重的傷勢時往往不足以應付,甚至可能因嚴重的組織受傷而減弱!因此在受傷現地採用能施壓的器材(如止血帶)或是具有止血成分的敷料,對於控制失血甚至預防可能的休克/死亡,是極為重要的!
2.
在戰術環境下應用的止血敷料應具有的特性:
a.由美國食藥署(FDA)許可
b.能在兩分鐘甚至更短的時間內,控制嚴重的動脈/靜脈出血
c.沒有毒性或副作用
d.不會導致疼痛或燒傷(譯註:早期的QuikClot粉劑有這類問題)
e.不會對醫護士造成風險
f.隨時可用,不需要訓練或僅需要些許訓練
g.耐候且輕量化
h.能多元應用在各種傷勢上,且能輕易移除,不會有殘留物
i.在極端溫度下(攝氏零下10度到40度),至少在2周內維持穩定且功能如常
j.在極端環境下(如低能見度/下雨/颳風)能輕易使用
k.可使用在無法利用止血帶控制失血的肢體與軀幹連接處
l.效期長(至少在2年以上)
m.不至於昂貴且具效益
n.可生物分解/生物吸收
3.
結論部分:
由於在未來的戰鬥環境下,部隊的兵力會更為分散,因此後送傷患的時間可能會超過一天!即使在城鎮環境下,後送也可能會出現相當的延遲,一如美軍在索馬利亞的經驗,這代表著士官兵受傷後,最少可能也要經過幾個小時,才能接受手術處理,而依照多方面的資訊,隨著後送時間的增加,傷亡率也會跟著上升。
戰場上控制失血的最迫切需求,是那些發生在軀幹上,無法藉由施壓止血的傷勢;其他的課題還包括了如何在到院前替有凝血問題的傷患止血,以及在大量失血及輸液急救後的到院處理;而未來利用纖維蛋白原的敷料,有可能在面對上述的失血狀況時,產生最好的效果
而當前軍醫的責任在於
a.公開這些尚未解決的問題,並央請學界提出嶄新可行的方案
b.對於能解決上述問題的研發過程提供支援並合作
c.對新展品進行獨立/公正的研究,評估其真正的安全性與效果
d.確定它們在戰鬥傷患急救方面的相關性與潛在益處,以確保士兵能得到最好的止血方式
★ ★ ★ ★
Casey Chao
國內兩大軍事雜誌《尖端科技》與《天生射手》專欄作家。
這篇文獻雖然是2011年的；但它卻打破了一個很重要的迷思：再好的器材或裝備，只要沒有正確地被使用，就無法發揮預期效果的
研究背景：
新式具止血成份的敷料，在研究用動物模型失血之際，雖然效果比一般的紗布好；但卻會需要二至五分鐘的使用時間，因此在戰場上（譯註：應泛指第一階段）並不適合
研究方法：
將實驗用的二十四頭豬隻的股動脈弄傷，並任其出血三十秒後，隨機地以一般紗布，Combat Gauze（譯註：利用高嶺土成份止血）與Celox Gauze（譯註：利用甲殼素成份止血）來填塞其傷處，但不從外側施壓。
隨後為其輸入林格式液，使其平均動脈壓回復至基準線後，再監控其生命徵象兩小時，並收集期間的生理與凝血參數；若失血溢出至創傷腔室外，則視為敷料無效
研究結果：
1.
所有實驗動物均存活至研究結束，無論在生理基準線，凝血參數，敷料成功率甚至失血量方面，三組均無差異
2.
但一般紗布的填塞速度，明顯快於其他兩種敷料（40秒：52秒：59秒）
3.
另外，三組的凝固生成時間，都顯著縮短
4.
在監控達三十分鐘時，使用Celox的一組，其凝固時間比另外兩組更短
5.
所有實驗動物的組織切片，均出現輕微的內膜與中膜水腫；但未觀察到發炎，壞死或敷料顆粒殘留在血管壁的狀況；另外在各組中也未發現組織或超微結構上的差異
研究結論：
新式具止血成份的敷料，在類似敵火下作業的情境之際，對於控制傷處失血的效果，並未優於傳統紗布
臉書網友留言：
多希望國防醫也能有這種研究能量.....
Casey Chao
我這樣講好了 2013年時 國醫的戰傷中心就有2012年美軍PJ的手冊
但過了那個極盛期 我就哈哈哈哈 不說了
如果填塞後以外部再進行加壓，這三種紗布表現會不會有所不同？
Casey Chao 當然就會不一樣了
可惜因為本院資訊部門的消極作為，未能申請全文閱覽
很高興看到較廉價且普及的醫材只要運用得宜病不亞於高價醫材，不過我覺得以下幾點可以討論:
1.2011-2020的今天，止血紗布的製造(包括製程技術與用料)是否有突破性的更新?如無，此篇文獻應仍極具參考價值
2.可以想見新式紗布因成本較高(或許還有包裝設計)等因素，其被用於實做練習的頻率應遠大於傳統砂布，有可能是造成操作差距出現長達19秒(幾乎多50%)的時間，不知道如果能在控制下將三種紗布的施作時間控制在接近的時間，三種紗布的止血效果差異會不會較顯著?
Casey Chao
幾點個人意見
1.
網路可直接找到該文
2.
止血成份的敷料在幾年內當然有長足進步，除了改用真空包裝與z fold形態外，更先後有像CELOX-A與XSTAT這類注射入傷處的產品
但即使有新產品，本文還是極具參考價值
a.打破非什麼材料不用的迷思
b.好的器材要正確使用才有效
3.
新式紗布雖成本高，但製造商有生產訓練版產品，另外過期品也可用於訓練，因此時間長短個人不認為是訓練問題，而是在於新式紗布的使用說明有強調要找到出血點，因此在已經出血的狀況下，可能要將積血舀出，而不像傳統紗布那樣，直接填塞
非正規的方法
請google scihub
上文承蒙 Casey Chao 先生同意，引用他的「臉書」系列文章，特此致謝！
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