神仙、老虎、狗

因為有人在TCCC版上貼了(http://wleemc.pixnet.net/blog/post/102005947)這篇文章,所以在下思索了一會兒,再寫出自己的看法 

我尊重這篇文章作者的言論自由,加上自己並非是自EMT系統出身的,所以我只提出一些可考察的事實和個人觀點 

首先,我先提一下自己大概的經歷,在武器方面我在國外受過約40小時的正式訓練,不過在美國這樣的程度只能算qualified operator,也就是說有資格在任務當中使用武器,不會意外把自己或隊友打死(其他在國內和PMC訓練或撰文研究的時數暫不計入);至於戰鬥醫療方面,我也接受過美軍18D的40小時CLS訓練(其他在國內和PMC訓練或撰文研究的時間亦不計入),因此也有一些戰鬥急救的基本概念 

再來,我想軍隊當中的醫療必需要分幾層來討論:首先是高階的軍醫院,在這裡所需的技術和概念,應該和一般民間或美軍的第四/五級醫院差異不大(但美軍醫院不為一般百姓提供醫療服務),這裡應該都是由國防醫學院出身的醫官,或是軍醫院請來的民間醫生來看診服務,也沒有什麼好太多著墨的 

第二可能是像美軍的第二,三級醫療單位:除了戰鬥支援醫院(CSH)外,像前線外科手術隊(FST)等等單位,至於我們的規畫,應該是屬於營級急救站的等級 

第三就是第一級的醫療單位了:這裡除了一般受過自救互救訓練的士官兵,CLS,Medic以外,還可能有特種部隊(陸軍的遊騎兵醫官,陸軍特戰部隊的18D和空軍特戰部隊的PJ)的醫護士,至於我們的規畫,老實講這個部份實在是不知所云 

這篇文章作者和學弟的對談,之所以有點失焦(我個人覺得,並無不敬之意,特此聲明),原因就是作者的經歷可能是以前述的高階醫院為主,而他學弟講的,是前述第二/三的醫療單位/個人,所以彼此的主張其實都是從那個部份去看,都沒有錯;但要應用到對方的那個部份時,就會滯礙難行 

我個人是覺得,單單講第二/三部份時,証照還是一定必要的,但這應該和"護理"証照沒有關係:簡單講,就是軍隊要負責將那些對急救全無概念的白紙,進行必要的訓練,在第一級訓練(如美軍20小時的自救互救)通過/給予証照後,把那些表現良好者找出來,然後進行CLS/Medic甚至更高級的訓練(也同樣給予証照)-當然,如果軍方要求速效,那是可以延攬具醫護背景者加入軍隊,但這些人的起薪/階級問題勢必要先解決(階級低且薪水差是找不到人的),而且他們一樣要受戰鬥/戰鬥醫療訓練,至於其專業,可能比較適用在第二/三級甚至更高的醫護體系上 

為什麼我這樣主張?理由很簡單,証照的存在是一種考核(更新),所以有其必要性;但戰鬥醫療和民間的到院前緊急醫療,到院後的緊急醫療可說是三回事:無論是受傷的形態,傷者所處環境與難度,現場的人力與裝備,都是不一樣的,所以軍中戰鬥醫療的証照,不應該也不可能由民間/考試院去核發,而是國防部自己的事情(我在去年年底為某位立法委員寫過緊急醫療法的修正草案,企圖把這個部份獨立出來,讓國防部自己負責,不要老是拿EMT-P沾沾自喜)

而國軍企圖拿EMT-P去填戰鬥醫療的人力,根本是大錯特錯,原因我容後再敘 

至於國軍現在的戰鬥醫療,出現了很嚴重的問題:第一,EMT或院所的緊急處理,一開始就和戰鬥醫療完全不同-EMT專業的各位一定很清楚,不確定現場安全前,一定不會貿然出手救人;但戰鬥醫療呢?對不起,如果現場不安全,你就要先發揮戰鬥技能,把現場變(相對)安全,然後再出手救人;如果救人救到一半,敵人又來了,那你又有可能必需先放下急救程序,再拿著步槍繼續作戰,所以如果拿EMT訓練的人,硬塞到戰鬥醫療當中,一開始的基本心態就有差異了,一定會出現問題的 

再來,戰鬥醫療因為環境特殊,器材人力都受限,所以極其功利殘忍:那些傷得重的,再怎樣救也可能無法成為有效戰力,甚至回天乏術的,在檢傷分類後就會被放到一邊(黑色),等其他傷者都處理了,行有餘力才理會他們!而那些受傷不重甚至輕微者,戰鬥醫療人員也不一定會處理,而是會要他們先去對付敵人(直到環境相對安全為止);但民間的到院前後處理方式,應該都是狀況嚴重的先救先後送,所以把EMT人員塞到戰鬥醫療裡,一定又會出現問題 

第三,EMT的處置有時需要醫囑和簽核;但國軍呢?以後軍方EMT做了各項處置,是要打電話給民間還是軍方醫院的醫生,請他們預立醫囑或簽核其救護行為?據在下所知,軍中有這樣資格的醫生相當地少(可能需軍醫院的急診主任層級/功力),而很多次國家級的演習(像反恐操演等),又完全不觸及這類細節,導致雙方根本沒有交集與信賴,所以將來這些軍中的EMT,是要找誰來指導/認可其緊急救護行為? 

基於上述至少三個理由,我個人以為軍醫局現在的EMT-P取代醫官人數不足的作法,一定會出現重大問題,事實上政府其他單位(監院抑或是立院),早就要軍醫局面對未來募兵後醫療人力不足的問題早作準備,問題是他們做的根本是錯誤的準備! 

在國外戰鬥醫療和EMT間的關係,其實已經經歷過所謂見山是山,見山不是山,又回到見山是山的三個階段了:早期美軍的戰鬥醫療,是把民間的EMT技能拿去用,等到1993年發生了索馬利亞的黑鷹墜落事件後,特戰部隊因為損失慘重,所以由特戰醫療人員協會SOMA於1996年研擬出了第一版的戰術戰鬥傷患救護指南TCCC Guideline;結果到了現在,美國境內的EMT因為受到恐怖攻擊或濫射槍手active shooter等威脅,所以反而又開始參考軍方的TCCC 

至於戰鬥醫療人力的養成,我覺得一定要以國防醫學院為主,陸專或其他教育單位一定沒有這個能力或能量去做(單講足夠的醫療器材讓每位學員實習,其他非軍醫養成單位就做不到了),還有,麻煩千萬不要把”請國醫教官上課”當成可行之道:原因很簡單,連美軍的動態訓練隊伍(為境內/外人員甚至他國軍隊提供特定專業訓練),都要好幾個人編成,如果今天只想請國醫教官去上課(最常見的就是一位醫官把投影片帶著到部隊,充其量只有展示用的器材,沒有足夠訓練用的器材),那訓練一定不可能落實 

而戰鬥醫療人員的持續訓練,一是可以憑証照的效期來進行複訓,二是將來如救災/境外派兵等,這些人就會投入,所以一樣會逼得他們不求進步也不行:台灣即使不像美國與法國在外征戰,但海地等場合我們也有軍事醫療人員去了,還有歷年演訓的傷亡也從來沒有少過(像當初戰車連的某位連長在訓練中不幸被碾過身故),因此各項技能的養成一樣很重要;另外,文中所謂”台灣的EMT-P完訓後能做什麼?”是一個要從制度(法律)和訓練(南北EMT的訓練有完全一致嗎?)去思考解決的問題,不過由於和戰鬥/軍事醫療的範圍相差太遠,也就不多提了

網友留言彙整：以顏色區分不同的留言觀點，以利網友瀏覽，除了Casey Chao與Allen Lin之外，其餘均未將大名列出，因未蒙同意，特此致歉。

嗯嗯,技能使用的地方不同,結果也不同,所以專職專訓是重點,不能混用,現在國軍想省事,就達不到應有的效果.其實很多不能作的,在沒法的情況還是要作,因為不作就沒命,但如果是平時,作了就會被告.所以還是分開的好.

弟前陣子回去EMT覆訓 , 教官也提到國軍有計畫推行EMT-P的醫療士 , 說實話 , 小弟覺得如果軍中環境跟資源允許 , 的確可以推行 , 不過前提是軍中有足額TCCC相關標準的戰鬥醫療人員 , 再針對性的加強 , 比較適合 , 不然容易陷入有一堆相關人員可是真正要用的時候用不好 .小弟也是一開始從EMT , 英國紅十字急救人員開始踏入這領域 , 後來接觸CLS等戰鬥醫療人員訓練 , 深深覺得 , 也許最後目標都一致(讓受傷的人員維持其生命徵象 , 直至真正醫護治療單位接手.) ,
但是執行的信仰跟手段不同 , 急救人員從頭到尾都是同一目標(安全去救人) , 但是戰鬥醫療人員根本還是戰鬥人員 , 醫療只是附帶的 , 一但接戰 , 應以遂行任務 , 消滅威脅(避免其他傷員出現) , 待威脅解除後 , 利用手上有限制的醫療資源去善用以保持OP隊伍最高的戰力 , 以利執行任務 , 如果狀況太嚴峻 , 勢必要有急造的手段去想辦法維持傷員的生命(所有在傳統急救不能做的 , 當下為了挽救其性命 , 都可能去做) , 這些不會在傳統的急救上出現 , 如果我們的戰鬥急救人員只能在充足裝備下依據完整的醫囑去急救 , 那戰鬥中 , 很有可能很多事情都無能為力 ,(就跟小弟遇到事故去幫忙時一樣 , 太多事情無能為力 , 裝備跟能不能用都是問題)
當然 , 當足額的戰鬥醫療人員產生後 , 逐步的進步到戰鬥醫療人員也是非常好的醫護人員 , 屆時是軍隊, 國家的一大助力
但是倒過來作 , 很可能EMTP還沒有幾個(EMT-P的養成其實相當不易) , 戰鬥醫療完全空白的慘樣~~~~~~~~~

EMT系統與戰鬥醫療系統本來就是可以同時空併行存在的事…
他們兩者其實也沒有太大的衝突，而有相輔相成之效…
但主事者就是因為想省事、少責任，因為戰鬥醫療的認可得有三總/國醫體系承擔後果，但EMT是衛福部的責任跟他們無關。
另外就是本位主義的問題了…我不得不說為數不少的軍醫認為他只是『醫護人員』，不是軍人…
所以像oo這樣的軍醫簡真是怪醫黑傑克….

Casey Chao 在下只是跟隨前戰傷中心主任林教官的腳步,希望能從體制外多做一點努力而已...
至於國軍是否征戰的問題,我個人會比較持保留態度:無論是去了海地的軍醫,空運資源到菲律賓的機艦,以及救災時常被投到第一線的特戰人員,這些狀況除了沒有子彈飛舞外,和戰場的差別其實不太大,所以我覺得仿效美軍模式,會是比較好的選擇
再來,個人必需承認,我對災難醫學的了解甚淺,因此也許Medical Sergeant必需要像您講的那樣訓練,不過這些人很可能是待在軍方規畫的營級急救站,而不是第一線隨著部隊的位置...當軍醫局也不過只肯花一千四百萬,去訓練五十個EMTP時,照您的標準比EMTP更高的Medical Sergeant,其數量一定會比EMTP更少,軍醫局也更不敢把這些none expendable assets往前線去佈署,所以第一線的急救問題,還是不會靠EMTP或Medical Sergeant,而必需另行解決
至於陸專護理科,我個人是持反對的意見,原因很簡單,因為軍醫體系資源集中,才好訓練足夠數量與素質的人員,如果把軍方現有的醫療訓練資源再一分為二,一部份給國防醫學院,一部份給陸專護理科,我覺得這會造成資源分散與訓練的不統一...另外,陸專是否有相關的先進研究(例如戰傷,潛水或航空醫學),能不斷反饋並和護理科交流?如果不是這樣的話,我個人是反對在陸專建立護理科的
個人覺得陸專應該做的,是把步兵戰術,self aid/buddy aid給徹底教好,然後將那些表現好的人員,送到國防醫學院,接受CLS/Combat Medic甚至Paramedic的訓練,如果醫療訓練時間很長,完訓後還得再回到戰術單位複訓,然後再回到部隊,這樣才是一位兼具戰鬥與醫療能力的人員
軍醫局現在的短視近利,早晚會讓弟兄受苦,軍醫蒙塵,不過看起來張大局長的公關做得夠好,連洪案都能全身而退,所以立委修不修理,我倒不太擔心,擔心的是將來真有可避免的傷亡,卻無法在現場做好處理,避免這類不幸!
我們軍隊就應該要專業化到這個程度,才是正確的
http://www.youtube.com/watch?v=eaVex0QZXV4
https://youtu.be/eaVex0QZXV4



國軍與美軍的差別很明顯, 西點不輸哈佛，如果陸官能媲美台大，軍中所有的訓練，只要拿出Mark，民間無人能比，必須乖乖承認，那你說的或許可行，但台灣軍方的訓練到民間沒多大用處，甚至可以說，軍方的訓練根本不紮實，至少人員素質參差不齊，差的佔大多數，也無法完成紮實的訓練。
陸專設護理科，這是台灣學制的問題，陸專是教育部認可的二專，在目前教育體制下，無法在國防醫學院設置二專護理科，如果要設，必須設在陸專。籌設護理科並不難，但要花錢設置專任教職，這種教職很好找，國防醫學院可以支援一部分，804總院也可以支援，難在國防部沒有遠見，對於台灣而言，落實部對醫療最好的方式就是 “陸專設護理科” ，從基礎醫學訓練開始才是正道。

學護理不如學EMTP,1280小時加上EMT I, EMT II的時數跟二專的時間是差不多的，但在戰場上更實用。

台灣沒有戰場, 陸專是軍校, 本就有戰鬥課程, 護理並非女生那種狹義的護理, 陸專若設護理科, 當然涵蓋所有的EMT訓練, 只是用基礎醫學及專業證照來讓Medical Sergeant更加認真守住自己的專業. 台灣軍中的專業大都不被民間認可, 一是訓練粗糙, 二是人員素質太差.

Casey Chao 請容許我提出自己的看法...
1.
如果照您講的,軍方訓練不紮實,人員素質參差不齊,那護理科不管是設在陸專,或是設在國醫,問題都不會解決,因為即使符合台灣學制,並獲得教育部認可,這樣的訓練還是在軍方完成的,民間還是會有疑慮甚至否定
2.
以我個人的觀點來說,國防醫學院在對外的形象上,是比軍中其他院校來得更好一些的,加上醫學是他們的專業,所以如果要做訓練,最好就是在這裡做
陸專的護理科,名義上國醫可以支援,804也可以支援,但事實上這是兩個體系(陸軍v.s.軍醫)在搞一個訓練,再加上國醫和804雖然同屬軍醫,可是還是兩個將級指揮的單位,彼此不從屬,以我個人的了解,這種三個單位聯合作業最容易出問題:因為有功時大家會搶,有過時大家會推,有容易的大家都想做,有困難的大家都不想做,最後是三個和尚沒水喝
3.
即使是陸戰隊,幾年前其醫官對戰鬥醫療的觀念仍是全盤錯誤的:他們的醫官親口告訴某位人員"敵火下有人受傷,要先救再還擊",還有步校的城鎮戰,操演也根本是不倫不類(還在房子間搭鋼索滑來滑去),也就是說,無論陸戰隊甚至步校或陸專,他們的戰鬥課程根本是落後的,更別提要整合上戰鬥醫療
4.
部隊醫療確實是需要基礎醫學訓練養成,但這和戰鬥當中第一線救傷沒有必然關係(美軍的SABA/CLS都不是醫科出身的人員);而且我還是認為,以目前軍醫局訓練EMTP的態勢來看,即使真照您講的,把護理科設立起來,然後養成學生,這些人也一定不會被投入第一線,因為他們的訓練比EMTP更難,軍醫局會更捨不得用這些人,第一線的人員受傷後,除非被後送,否則也應該接受不到這些人的照料,這樣戰鬥醫療的問題,還是沒有解決

1. 民間信任考試院的「國考」，二專護理科要通過國考才能在醫院或診所執行醫療工作，在部隊也一樣，陸專若設護理科，在學時強調軍陣醫學，包含所有的EMT訓練，畢業後要讓他們通過國家考試。
2. 國防醫學院不能招二專學生，護理科比醫學系單純，國醫護理系每年都有十多位護理碩士畢業，選幾名去陸專當 “專任”老師就行，804總院是實習的地方，近在咫尺。
3. 台灣的戰鬥醫療只能想像，先把部隊的急症做好再說，像洪仲丘那樣簡單的急症，從下午5:00發病，一個多小時沒做任何醫療處置，義務役醫官連發燒都不知道，曝露台灣民間醫學教育的大問題(與國防醫學院無關)。培養醫療士官是要他們在沒有醫官的情況下做好:
i) Vital signs: 呼吸、脈搏、血壓、體溫-----做初級診斷
ii) 打上點滴 (IV): 這是急症病人必要的措施，任何緊急狀況發生都可從靜脈給藥。
iii) 記錄病況---類似醫院的護理記錄，這是很專業的訓練。104年以後沒有義務役醫官，部隊要培養能與醫官電話溝通的醫療士官，因此必須要有正規護理訓練。
iii) 必要時，醫療士官可取代醫官進行緊急插管，這點至少要有醫學專業的訓練，一般戰鬥救護員無法達成。
我給國醫學弟妹的口訣是: Vital signs + IV+ Oxygen+ endo prn，很簡單，但無法速成。
4. 義務役醫官停招後，解決部隊急症一級處理(Primary treatment)的人是具備護理訓練+軍陣醫學訓練的醫療士官，醫療十分專業，並非一般士兵訓練可以達成。

個人的管見 就算只收護理系的來當醫療士官 問題還是沒解決阿... 講更白的 醫療士官根本不太需要TP 能"戰鬥的醫療士官" 部隊唯一需要的就是這種 (先解決能戰鬥的問題吧 專業上T2就很夠用了 當然 我指的是認真訓出來的T2) 至於其他的問題 與其說要用什麼學校教育訓練醫療士官 不如說國防部打算怎麼支持我們野戰軍醫? 軍醫局又準備幫野戰軍醫爭取什麼? 這是系統問題 系統問題不搞定 別認為單靠有護理執照就能在部隊如何如何 部隊的義務役醫官多了去 但在現場能完全玩的轉的 在部隊9年遇過的只是個位數 7年醫學院都只訓練出個位數能用的人 護理學系又能成什麼事?

在戰時，我相信戰鬥護理人員有機會發揮類似甚至優於EMTP的功能
但在平時(如洪仲秋案)若是在無醫師指示下進行插管給藥等動作，恐有違法之虞，
依現行法規，唯有由EMTP透過預立醫囑才有權限解決"護理人員無法獨自執行侵入性治療"的問題。

Allen Lin 戰時如果連自保都成問題~那麼就算是醫技到EMTP也用不到,因為還沒救到人,自己就先成為活靶了....這是很不幸的國軍現實....

其實這個問題小弟大膽分析一下 : 我們的問題是什麼???-->
1. 軍隊缺醫療人員還是2.缺戰鬥急救人員?? -->
缺1. 的話 , 現行的醫療體系能不能補足 , 還是必須國軍自己琣養人
(這讓小弟想起十幾年前當兵 , 小弟是連上唯一的醫務人員 , 而我受過的訓練僅僅是簡易包紮 , CPR , 這樣 , 我們的醫官遠在150公里外的台中大肚山上 , 最近的反而是民間醫院 , 結果呢~~~當有一天遇到一位學長從雷達平台上跌落 , 我能做的就是call 119 , 救護車到前先初步檢測學長狀況 , 醫官呢??~~119送走後, 我才找到他[他休假了~~~])
缺2. 的話 , 應該只有國軍能培養 , 那麼這些人應該有什麼知識能力呢???
A . EMT B.TCCC C.護理醫療 (附帶分析條件: 時機 , 一個人員可以同時具備這些能力 , 但會增加人員訓練難度 , 從而降低人數 , 所以先就單人單項討論)
平時: A/C的知識能力有助於人員平時緊急醫療或是疾病的照料(但是跟民間醫療能量功能有重疊) , B項可有可無
戰時: B項在第一線人員極度重要(但民間全無這類人員可供使用) , C項應會派部於戰地醫療場所或是較充裕資源而非一線部隊 , A項可有可無
從這邊簡單看起來 , 我們現在非常缺的是有B技能的人 , 而且這項只能由國軍自己才能生的出來 , 其他的可以由民間訓練或是跟民間徵人~~~~~~
小弟覺得國軍的最重要時間都是戰時 , 因為國軍就是為了那個時間而設立的 , 那是軍隊的主要任務 , 其他都只是再延伸出來的功能而已(就像一台超跑 , 完全不會跑但是內裝很殺 , 那我完全不知道誰會要~)