Casey Chao：美國醫療協會期刊的「重要資訊」－神仙、老虎、狗

Casey Chao

國內兩大軍事雜誌《尖端科技》與《天生射手》專欄作家。

這篇是源自今年八月,美國醫療協會期刊JAMA上的文章, Stop The Bleeding: Educating The Public(應倒譯為教導大眾:控制失血)

文中敘述了幾個重點如下:
1.
在反恐戰爭前,美軍對於到院前的失血問題,是不鼓勵使用止血帶的,這是由於擔心壞死導致失去肢體;但近來戰場創傷的經驗顯示,事實剛好與其相反,也就是說使用止血帶的生還益處,遠高過其風險

2.
在1996年特戰部隊的醫療指南,日後演化為TCCC的課程,而這個課程著重於最常見的可預防死因,並強調控制肢體末梢失血時,應使用止血帶;但當時除了TCCC指南以外,其他鼓吹廣泛應用止血帶的規範,尚未在阿富汗與伊拉克作戰前期問世,導致肢體末梢失血仍佔當時戰場死亡原因的7.8%

隨著止血帶更易取得與TCCC指南的落實,在美軍當中不僅止血帶的運用更為廣泛,且死亡率也明顯地降低:在2006到2011年間,肢體末梢大量失血,只佔當時戰場死亡原因的2.6%

無論是使用民間開發的止血帶,或是訓練方面的改進(包括非醫療人員),才減少了這類戰鬥陣亡人員的比率

3.
在超過十年的軍事衝突中所學到的教訓,正在協助民間面對"未控制的失血"這類情況時的反應能力:基本的止血技巧即使對未經醫療訓練的人員而言,仍是可以做到的,只要再配合向大眾傳達這類資訊,就有可能減少起因於失血的可預防死亡風險

#那個長官說tccc只適用於軍方的
#這就是一發可以幫牠整形的魔術子彈

臉書網友留言：

希望大家都能看到吧
連有的地方都還在說不要用止血帶

想請教一事，雖說保命優先度確實遠大於保住肢體，但以科學統計數字來說，止血帶是否確實有造成肢體壞死的明顯風險呢?還是這方面的風險其實是可克服的?

Casey Chao 以美軍案例正確使用公告建議的止血帶兩小時內沒有造成肢體損失的例子
但使用急造止血帶不用止血帶或誤用止血帶（例如不夠緊，只擋住靜脈血流，沒擋住動脈血流），就有很多慘例了

所以不發止血帶只給刺刀穗造成肢體損失的機率應該不低囉

無法控制失血

個人認為台灣的通資電軍應該上網搜尋醫療指南，然後外包給翻譯社翻成中文，而不是只活在1951年

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這篇是源自今年九月,美國醫療協會外科期刊JAMA Surg.上的文章, 主要是針對非醫療專業的人士,提供控制失血的教育訓練後,先進行一次測驗,以觀察其成效;待三到九個月後,再對部分人進行測試,以了解這類技術在學習之後能維持多久

他們選了465位非醫療體系的人員進行臨床測試,在進行不同的處理方式教學(有些是接受基本失血控制的課程,其他是接受圖卡或錄音說明)後,評估其對於止血帶正確運用的認識;在三到九個月後,從原先的人員當中,再挑出65%的成員來評估

文中敘述了幾個重點:⋯⋯
1.
接受基本失血控制課程者效果最佳

2.
超過一半的受試者都不是按照教材預設的方式來運用它

3.
經過3-9個月後再度受測者裡面,有54.5%仍能正確地使用止血帶

因此他們的結論是,對非專業人員而言,讓他們親自接受失血控制訓練,對於動員旁觀者為傷者止血這方面來說,是目前最有效的方式:這些人只要訓練一個小時,就能正確地使用止血帶

不過在3-9個月後有將近45.5%的受測者出現能力退步的現象,也證明了複習訓練或改變教學方式是重要的

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這篇是今年重症醫療期刊(Crit Care Med.)上的文章,作者是TCCC之神Holcomb J,主題在於,研究如何為那些軀幹受到嚴重傷害的患者,爭取更多機會

文章裡一樣提到幾個重點:

1.
反恐戰爭的經驗證明,"快速運送"加上"有效的到院前處理"(為休克且肢體末梢受傷者使用止血帶,加上早期輸液治療),有助於改善發生低血容性休克患者的結果

2.
20年來,民間的軀幹失血/休克患者均維持同樣的死亡率46%,要減少這項遺憾的發生,就必須從評估各階段(從受傷現場到手術室)的處置開始

3.
嚴重軀幹受傷者通常會在30分鐘內死亡,不過再加上到院前的運送時間,在急診室的時間,以及後續在手術室的時間,大約是2.1個小時才完成軀幹失血部位的徹底控制...但如今無論是到院前或急診室,都有能力進行全血輸血,以及暫時性的軀幹失血控制

4.
結論是"快速後送","早期軀幹失血控制"和"全血輸血"的重要性目前已被普遍認同,而Holcomb認為從文獻研究來判斷,要改善軀幹受傷傷患狀況最佳的方式,應該是要在"到院前"進行"暫時性的軀幹失血控制"以及"全血輸血"

臉書網友留言：

這也是國外重視單兵緊急醫療用具的原因,感謝你分享

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這是另一篇有趣的文章,討論輸入合成的膠質溶液(synthetic colloid)對傷患的負面影響...事實上在2014年6月倡議使用全血之前,TCCC指南是強調膠質溶液比晶質溶液好的(不過當然有提到用量上限)

它是以全國創傷傷患的紀錄,來進行對"輸入膠質溶液對重傷患者的效果與安全性"來做調查研究,樣本是從2002一直到2015年,對那些在院內死亡,或是在加護病房居住兩天含以上的傷患,在到院前接受過合成膠質溶液注射,以及發生腎臟甚至多重器官衰竭,接受過連續血液透析來了解

最後有48,484人符合上述的條件,其平均年齡為49歲,平均傷勢嚴重分數達23分,其中有72.3%為男性,95.5%的人是受到鈍傷;分析這些人後發現⋯⋯

1.
注射超過1千毫升合成膠質溶液者,發生腎衰竭與接受連續血液透析的比率都會提高

2.
注射膠質溶液(無分劑量)者,都會增加多重器官衰竭的風險,只是這和院內死亡率無關

3.
2002-2015,合成膠質溶液的使用率開始下降,也許是因為使用血液類產品或其他方式的緣故(美軍在2014年6月就開始提倡全血了)

4.
這份分析顯示,為嚴重之創傷傷患使用合成膠質溶液,不僅無法帶來好處,還可能有害

臉書網友留言：

這篇可能可以提供解讀這份期刊的一些幫助

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這是今年九月的另一份研究,關於止血帶使用和軍事人員發生因下肢動脈創傷而導致截肢無關

由於不知道戰場上使用的肢體止血帶對於"肢體保存"和"後續血管修復"之長期影響,因此這份研究是針對軍事人員在下肢動脈發生創傷後,使用止血帶之影響來進行了解

其樣本是從2004-2012年,下肢血管受傷的案例紀錄,直到傷者離開軍旅為止,除了區分受傷動脈的類型(股動脈/脛動脈)以外,有無使用止血帶也分別出來在455個案例中,有254個使用了止血帶,使用時間的中位數為60分鐘(時間分別為8-270分鐘不等),主要的受傷機制是爆炸傷53%和槍傷26%使用止血帶組的傷患,在幾個方面(如神經受損)會比未使用組來得嚴重;但兩組在截肢率與死亡率上卻沒有區別,另外使用止血帶達60分鐘或以上,也和截肢等狀況沒有關聯

結論顯示:

1.使用止血帶只和傷口感染與神經損傷有關(可能是因使用的傷患原本狀況就比較嚴重),但和失去肢體無關

2.延長止血帶的使用時間,可能會使傷者容易產生某些整體性的併發症;但依舊和肢體無關

臉書網友留言：

所以還是有可能對血管修復有一定程度的影響？！是嗎？

Casey Chao 血管修復的併發問題會較高但這可能是因為使用止血帶者原先傷勢就較重也可能是因為使用止血帶

所以機率都是一半一半！？

Casey Chao 我這樣講好了,回到最嚴格的標準來看,生命重於視力重於肢體,也就是說,除非是因為誤判而使用止血帶,否則即使對血管的傷害機率是一半一半,我依舊會因為"救命"重於血管修復,而使用止血帶的

多謝您的解釋

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因為美軍的TCCC從2014年開始,在輸液方面推行採用新鮮全血(fresh whole blood),甚至把現在沒有受傷能夠捐血的士官兵,稱為Walking Blood Bank(移動的血庫),所以這份刊載於2018年6月的<創傷/重症護理外科期刊>上的研究,就針對捐血後對生理和認知效能方面的即刻影響,隨機地做了測試研究

這份研究的背景,除了上述的原因外,也提到了由於到院前控制傷勢的各項急救努力,在幾方面會造成後勤/補給方面的負擔;但先前針對捐血者安全的研究,只提到了在捐血後對捐血者生理效能的影響,而沒有觸及認知能力的部分

因此這項研究除了對VO2max的檢測外,還有三項認知測試,並在捐血者捐血前七天,捐血後和捐血後七天來進行;受試者則隨機被分入實驗組(26人)和控制組(31人,控制組的人在實際上並未捐血)

結果發現,在捐血後立刻進行的認知測試,以及捐血後七天的測試,兩者間並沒有明顯的差距

也就是說,對於健康的捐血者而言,輸出全血之後,其認知與生理效能依舊能良好地維持,此外它亦能成為考慮捐血者是否能在捐血後回到崗位或勤務上的佐證

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這篇今年八月的緊急醫療期刊文獻,提到了關於恐怖攻擊當中的一些應急的急救技巧:其中包括了一些相當基礎的醫學知識,以及每天的日常用品,可以在狀況發生之際達到效果並拯救生命,例如: