黑鷹失事調查報告：初判複合因素,背後仍藏四隱憂,時間壓力或許是原因 @ 神仙、老虎、狗

片長：1小時41分33秒
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片長：1小時27分38秒
https://www.youtube.com/watch?v=DDhgityKUI0
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片長：1小時26分27秒
https://youtu.be/D7Fui2gG_7I
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片長：14分02秒
https://youtu.be/qbx5wiGVGyY
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片長：11分06秒
https://youtu.be/DQIL1VxhbxQ
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片長：11分06秒
https://youtu.be/1156wwfaFsU
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933號機失事墜毀現場，空軍UH-60M黑鷹直升機失事調查委員會完成肇因初步調查報告。聯合報系資料照片

空軍黑鷹直升機失事
肇因將解謎
降落航線穿雲撞山？

2020-02-13 18:31 聯合報 / 記者洪哲政

空軍UH-60M黑鷹直升機失事調查委員會完成肇因初步調查報告。知情官員披露，當時山區上空天候不佳，直升機在降落航線穿雲時，來不及反應撞山，造成憾事。

對此，空軍司令部政戰主任王純雄今天沒有評論。他表示，空軍將在近日召開說明會，屆時會將失事肇因「講得非常清楚」。

機號933的空軍救護隊UH-60M黑鷹直升機，上月2日在新北坪林、宜蘭交界處失事，造成故參謀總長沈一鳴、參謀本部總士官長韓正宏、正駕駛葉建儀、副駕駛劉鎮富、機工長許鴻彬、國防部政戰局副局長于親文、情報次長室助理次長洪鴻鈞、總長室參謀黃聖航8人殉職；同時有5名將校官士受傷。

國防部失事現場尋獲黑盒子後，1月8日交由美國在台協會（AIT）送往美國，由美軍進行為期4週解讀，上周送回。

知情官員今天透露，空軍已完成初步調查報告，初步研判失事原因是因天候、地形及人為等複合因素造成。

他指出，失事地點當天的天氣狀況不佳，直升機進入雲霧中來不及反應，最後造成憾事，至於確切原因，空軍將在近期召開說明會對外說明。

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黑鷹失事原因
天候突變＋座艙資源管理不良

2020-02-13 23:18 聯合報 / 記者程嘉文

今年1月2日，造成參謀總長沈一鳴上將等8人殉職的空軍UH-60M黑鷹直升機失事事件，空軍已完成初期調查報告，將於本周六（15日）舉行記者會公布。據了解，當天直升機為飛越航線中的最高地障，駕駛特別提升飛行高度，但在通過高點後的下降過程中，卻撞及反斜面上的山頭而墜毀。

失事報告指出，事故原因包括環境與人為的複合因素。前者是山區氣候驟變，後者則顯示飛行員「狀況警覺」（SA，situation awareness）欠佳，未注意可能出現之地障。造成當時狀況警覺不足的原因，則指向正副駕駛之間「座艙資源管理」（CRM，cockpit resource management）出現問題，未落實「一人操作飛機，另一人注意整體環境狀態」，導致未能及時對危險因素應變。

空軍失事調查的標準程序，須於45天內提出初期調查報告，180天內提交期中報告，1年內完成最終的結案報告。由於軍機並不像民航機，並沒有公布失事原因的義務，以往歷次軍機失事，都沒有公布報告，但這次罹難人員包括參謀總長，後果太過嚴重，因此軍方決定打破慣例對外公布。

當天執行任務的「933」號專機，為何選擇直接穿越雪山山脈的C10航路，而非沿東北角海岸外飛行的C2航路？官員透露，933號機上備有救生筏，可執行海上飛行任務，但在起飛前擬定飛行計畫時，航路上天氣狀況良好，符合目視飛行，選擇省時的C10，完全沒有問題。

不過飛機起飛後，北宜之間山區的天候迅速改變，933號機飛抵當地時，山頭已經壟罩在雲中。航跡資訊顯示，飛行員曾經特意拉高飛行高度，從烘爐地山（海拔1166公尺）東北方通過主稜線。但在越過地障後，卻在雲中撞及山頭。如果飛行路徑略向左或右偏，可能都不會有事。

官員指出，UH-60M的儀器飛行能力非常先進，具備軍規衛星定位與慣性導航，搭配電子地圖，即使在沒有肉眼能見度的「真天氣」之下，飛行員仍可以清楚知道所在的精確位置，以及周邊地形的高度，附近可能造成危險的地障，還會自動顯示為紅色。因此即使飛入雲中，仍然應該可以避開山頭。

事後外界曾有質疑，為何軍方未能於第一時間，利用直升機搭載急救人員抵達現場，而須靠地面人員開路，花了好幾小時才抵達現場？對此官員透露，墜機後不久，生還人員就與國防部聯絡上，報告失事地點座標。軍方立刻派出具有急救員資格的特戰官兵，搭乘陸航黑鷹直升機起飛趕往失事地點。然而天氣惡化速度太快，等到救援機飛抵當地，整個山區都已籠罩在雲中，完全看不到地面，無法垂降現場執行搶救。

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【內幕】
黑鷹墜毀關鍵
專機任務竟飛山區C10航路
及正駕駛飛UH-60M時數少

2020年2月14日上報朱明

1月2日空軍編號933的UH-60M黑鷹直升機失事，造成參謀總長沈一鳴上將等8人殉職罹難，空軍已完成初期調查報告，研判直升機失事主因是環境（天氣、地形）及人為的「複合因素」造成，直指飛行員操作與反應不及等原因。據指出，C10航路以目視飛行，規定只要見雲霧應爬升高度，讓直升機避開雲霧，但當天直升機是異常的飛入雲霧中，雖飛行員說要拉高，但航跡記錄顯示有拉高但高度還是不足，若航線略向左或右偏，可能都不會有事，但就直接撞山、墜毀。因過去執行重要長官直升機「專機任務」不飛行山區C10航路，核定航路也是間接造成失事另一原因？以及正駕駛飛行UH-60M黑鷹直升機時數只有261小時，正駕駛是如何的選派？也是需要對外說明。

空軍司令部對外表示，失事調查小組協同運安會及美方專案判讀，已完成階段事實調查報告。預計在2月15日上午10時在國防部舉行記者會向外界說明，但黑鷹直升機失事後，外界第一個問題是誰決定重要長官「專機任務」要飛行山區的C10航路？這個質疑前國防部長高華柱在失事當晚，前往三總靈堂弔唁時，也向國防部長嚴德發、國安會副秘書長陳文政詢問，專機任務不是不飛這條航路嗎？

C10航路雲霧變化大慣例僅緊急任務才排飛

據指出，因1995年11月空軍S-70C直升機在執行前總統李登輝訪視宜蘭的前導機任務時，不幸在新北三貂角附近撞山後，國防部的各軍種的重要長官搭直升機前往宜蘭地區的視導行程，就只飛沿台灣東北角海岸外的C2航路，雖時間會比飛山區的C10航路多30分鐘以上，但考量山區空域經常雲霧變化大，以及氣流等不確定因素，基於安全的考量上，2016年之前國防部內規，只要安排重要長官乘直升機前往宜蘭地區視導，除非有緊急任務，都不排飛山區的C10航路。

山區空域雲霧氣流變化大，2016年前國防部內規，只要重要長官乘直升機赴宜蘭地區視導都不排飛C10航路。（宜蘭縣消防局提供）

據指出，飛行山區的C10航路是以目視飛行為主，因此規定只要航路上有雲霧，應爬升高度，讓直升機避開雲霧，但編號933的UH-60M黑鷹直升機駕駛，雖有說要提升飛行高度，但異常的飛入雲霧中，飛越航線中的最高地障，但航跡記錄顯示仍高度不足，雖通過高點但下降過程中，就直接撞及反斜面上的山頭。

1小時內即抵失事處雲霧罩山無法垂降搶救

知情人士表示，黑鷹直升機8時07分光點消失失事，國防部長嚴德發是在8時30分接到爬出機體外人員的報告並傳回失事現場照片與地點經緯度座標。第一時間由龍潭陸航黑鷹直升機搭載具有急救員資格的特戰官兵，不到1個小時內直接飛到失事地點上空，但整個山區都已籠罩在雲中，完全看不到地面，無法垂降現場執行搶救，也代表因山區天氣等多變因素。

據了解，國防部長嚴德發事發後也曾詢問空軍松指部，是誰決定飛C10航路，但當時空軍是說「是航管人員」，但事後調查飛行工作計畫中，則是空軍救護隊隊長核定該航路，因認為航路上天氣狀況良好，符合目視飛行，選擇省時的C10，完全沒有問題，並未依安全考量，選擇東北角海岸外的C2航路。

國防部長嚴德發事發後也曾問空軍松指部，是誰決定飛C10航路，當時空軍說是航管人員，但事後調查飛行工作計畫中，則是空軍救護隊隊長核定該航路。（資料照片／王侑聖攝）

副駕UH-60M時數多於正駕由誰調度須查明

目前失事肇因朝向天氣、地形與人為等因素，後續要求加強人員訓練與考核機制，加上對相關航線規畫與「座艙資源管理」出現問題，也就是飛行員狀況警覺不足，為何會有如此狀況，知情人士指出，S-70C與UH-60M兩款直升機雖都是同一家公司生產，但駕駛艙的飛行儀表與裝備是完全不同，算是不同的機種；雖正駕駛的飛行總時數（S-70C加UH-60M）比副駕駛要多，但飛UH-60M直升機時數，兩人都是未超過300小時，專機任務飛行員的選派，究竟是誰作最後的審認。

據了解，參謀總長前往宜蘭慰問行程，原先空軍救護隊的飛行工作計畫是選擇S-70C直升機來選派正副駕駛，再修訂改為UH-60M直升機出此任務，其間正副駕駛是否有隨之調整？還是認為這兩型直升機都一樣並未調整。

據悉，原先飛行工作計畫採S-70C直升機選派正副駕駛，再改為UH-60M直升機出任務，其間駕駛調整也應釐清。（宜蘭縣消防局提供）

據指出，更換機種一度造成蔡總統的誤會是臨時更換，主要是事故發生後，國防部送往國安會的飛行工作計畫是舊版的S-70C直升機，當時國安會就發現怎麼會是不一樣的直升機，認為是臨時改換為UH-60M直升機，因此讓蔡總統一度誤會是臨時改換直升機，但這其中改換直升機是否同時調整選派更合適的正副駕駛則是未向總統說明，這些或許也是間接造成失事的因素。

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空軍司令部上午在國防部舉行記者會，由空軍司令熊厚基主持，說明黑鷹直升機失事初步調查報告。記者洪哲政/攝影

空軍黑鷹致命5分墜機鐘還原
低空穿行山脈突失目視撞山

2020-02-15 12:17 聯合報 / 記者洪哲政

空軍司令部今日公布1月2日黑鷹直升機失事初步調查報告，空軍司令部督察長黃志偉指出，機號933的黑鷹直升機當日自松山出發通過坪林後，飛行在上方有雲蓋、下方能目視山勢的空域，撞擊意外發生前約40秒間，副駕駛不但使用戰術地圖系統，先將地障警告設定為500呎，確保飛機高度過低時儀表會變色警告，且曾兩度提醒正駕駛「高度」，但正駕駛為避免拉升進雲，在儀表與人員警告下，選擇在距地面200餘呎的低空穿行，最後因突然的雲勢遮掩飛行員飛航目視，導致撞山。

記者會將在由空軍司令熊厚基率隊向國人說明，包括國防部督察單位與陸軍搜救部隊都派代表與會。而根據事發當時熊厚基的說法，飛行員在失事前最後一次回報是報天氣，時間是當天上午8點零6到7分之間：「能見度7哩，雲高3000至5000呎，符合進場標準」，但7分時直升機的雷達光點在距蘇澳中正港328.7度17浬左右消失，最後發現軍機墜毀在桶後溪溪谷。空軍今天公布內容，顯示氣候在數十秒內發生劇變。

空軍司令部上午在國防部舉行記者會，由空軍司令熊厚基主持，說明黑鷹直升機失事初步調查報告。失事調查中的「人因」備受矚目，空軍披露黑鷹直升機撞山前5分鐘飛航軌跡重建，詳盡披露機組人員的因處狀況及每個動作飛機的高度與機械狀況。

空軍司令部督察長黃志偉報告調查內容顯示，失事機在當日上午8時零2分30秒通過坪林上空後，副駕駛先是反應可全程目視地面，但正駕駛隨後反應「這邊回來搞不好不能走了，雲長這麼快」；而正駕駛雖回報因應雲勢將把飛機高度爬升到4000呎，但為了不進入上方的雲蓋，直升機一直是在距地3600至3700呎高度飛行，副駕駛隨後雖立即設定機上的戰術地圖，且兩度警告正駕駛高度有異，但正駕駛卻疑因為看清地障，而將直升機作俯角操作，且高度迫近200呎一路向下，最後導致撞山。

黃志偉解釋說，空軍的訓練邏輯中並未規定戰術地圖顯示低於警告高度後，飛行員不能採取低空目視飛行。生還人員證稱，飛機撞山前周邊已看不景物，顯突然進雲；他強調，三名機組員全力操控飛機直至最後一刻，法醫驗屍時發正、副駕駛手腳嚴重扭曲，發動機扭力已提升到70%，顯示機組人員全力拉升飛機至最後一刻，令人不捨。

黃志偉表示，直升機通過山頭，正駕駛作了保持目視地面的操作，沒想到後面出現急速進雲的狀況，應變時間只約12秒，飛行員全力作了爬升處置約6到7秒，但已帶不起直升機。他強調，這項目視操作合乎正常訓練邏輯，但當時情況顯然不及反應，其實只要多1、2秒，就能避免憾事。

生還將校在墜機後第一時間傳出失事現場畫面。圖／空軍提供

空軍司令部上午在國防部舉行記者會，由空軍司令熊厚基主持，說明黑鷹直升機失事初步調查報告。失事調查中的「人因」備受矚目，空軍披露黑鷹直升機撞山前5分鐘飛航軌跡重建，詳盡披露機組人員的因處狀況及每個動作飛機的高度與機械狀況。圖/空軍提供

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933號黑鷹直升機的飛行軌跡。圖／空軍提供

黑鷹遭遇雲層為何不爬高？
時間壓力或許是原因

2020-02-15 16:46 聯合報 / 記者程嘉文

空軍今天公布「0102」黑鷹直升機空難的初步調查報告，其中強調當天北宜交界山區氣候驟變，原本飛行員提交的飛行計畫，是全程目視飛行C10航路。但在直升機飛過坪林之後，卻發現大量雲團開始迅速形成。機長一度表示：以雲層生成速度之快，等到回程時，應該不能再走這條航路了。

等到8時06分40.8秒，機長葉建儀向台北近場台報告位置，並表示將爬升到4000呎。進場台隨即回覆收到，表示請保持在4000呎以下，如要改變高度需要申請。此時直升機的高度是3740呎，也是全程最高點。接下來飛機並沒有繼續爬升到4000呎，反而開始下降。

幾乎就在同時（8時06分51秒），副駕駛插話提醒：「教官高度。」5秒鐘後，副駕駛再度打斷正駕駛與航管的對話：「教官現在高度。」正駕駛回覆「知道」，同時開始進行爬升操作，但飛機因為慣性，高度仍在下降。8時07分01秒，飛機撞擊地面，當時的垂直速度幾乎是零（平飛）。

在C10航路沿線的最高峰，是海拔3829呎的烘爐地山。照理說直升機只要爬到4000呎並且維持高度，即使雲霧使能見度歸零，也絕對不可能撞山。但此時為何駕駛選擇不繼續爬高，反而逐漸下降？

專家表示，原因可能是當時雲幕高度不斷降低，已經低於4000呎，機員很可能為了維持在雲下目視飛行，所以不再爬高，反而逐步降低高度。

黑鷹直升機搭配精確的定位導航系統和電子地圖，即使沒有能見度，「盲目飛行」也不成問題。但如果飛入雲中，就必須向航管單位要求，由「目視飛行」（VFR）轉為「儀器飛行」（IFR）。由VFR臨時轉為IFR，航管單位當然不會拒絕，更是飛行員必須熟悉的科目。

但是轉為IFR之後，必須接受航管的引導，因此航管會要求飛機爬升到航管雷達可以「看到」的高度，以當地山區來說，必須飛到5000呎以上。

依據國防部公布的行程，當天沈一鳴等人先飛到蘇澳的中正海軍基地慰問（預計抵達時間為8時20分），隨後再飛往附近的東澳嶺雷達站。一般而言，高階將領的視導慰問行程，時間都非常緊湊，往往中午之前就要趕回國防部，下午還有其他公務。對於933號黑鷹直升機來說，此時距離目的地蘇澳已不算太遠，如果拉高到5000呎，爬升與下降都要花掉相當多時間。如此一來，會比沿東北角海岸飛行的C2航路，花掉更多時間。

對於機員而言，當時決定繼續保持雲下VFR目視飛行，不向航管申請在雲中飛行的IFR，時間壓力可能是原因之一。

民航局公布的飛航指南，可看出失事現場當地高度航管雷達涵蓋範圍為5000呎。圖／民航局網站

延伸閱讀：
備役海軍上校黃河：黑鷹悲劇專送任務的時程壓力

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空軍召開臨時記者會說明初步調查報告內容，初步判斷肇事主因為天候驟變人員反應不及的複合因素，並公開失事前最後艙內通話紀錄。記者徐宇威／製圖

影／《軍情站》
黑鷹失事
初判複合因素背後仍藏四隱憂

2020-02-15 18:05 聯合報 / 記者徐宇威

1月2日造成時任參謀總長沈一鳴等8人罹難的空軍黑鷹直升機事故，2月15日空軍召開臨時記者會說明初步調查報告內容，初步判斷肇事主因為天候驟變人員反應不及的複合因素。空軍督察長黃志偉表示飛行組員已盡全力避免憾事，未來將進行殘骸辨識等細部調查，並完成完整的失事調查報告。

但從失事過程中的事實證據，部分細節透露出在飛行上恐怕隱藏著危機，分別為從目視廊道飛行改為雷達引導的時機判斷、組員座艙資源管理在責任分擔上的均衡、飛行員模擬機高難度科目飛行時數的欠缺、還有飛行員較少，造成UH-60M型機飛行員必須同時兼飛S-70C，單一輕微問題不足以致命，但相乘相加卻造成無法挽回的憾事，必須從根本上斷絕上述飛安的隱憂，才能將失事的可能化為最低。

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1月2日事發後據生還者轉述，當時直升機在山頭「迫降」後，當時參謀總長沈一鳴、情次室助次洪鴻鈞都還有生命跡象，生還者之一的通次室長曹進平中將本身是飛行員出身，負傷立即找尋急救包，希望施救傷者。圖／本報系資料照；搜救隊提供

黑鷹撞山
誰先發出訊息啟動陸空聯合搜救？
是她或是他？

2020-02-15 17:18 聯合報 / 記者洪哲政

空軍司令部今天公布「官版」1月2日黑鷹直升機失事初步調查報告，內容顯示，其實當天直升機墜毀後，生還者第一位以手機在山區向國防部發出求救訊息者，是國防部作計室參謀周欣頤中校的軍線手機；但據生還者披露，當日以手機發出首封求救簡訊者，是隨機生還的軍聞社女新聞士陳映竹。誰率先對外求救，關係國軍啟動陸空聯合搜救機制的時機，現在出現兩個版本。

空軍司令部今天舉行記者會，由空軍督察長黃志偉說明調查報告內容。提及搜救過程，他表示，國軍是在當日8時30分後，接獲生還者手機回報訊息，鎖定經緯度，下令空軍松山搜救待命機緊急起飛，40分啟動陸空聯合搜救。但接獲哪位生還者訊息回報後啟動搜救？出現兩種版本。

1月2日事發後據生還者轉述，當時直升機在山頭「迫降」後，當時參謀總長沈一鳴、情次室助次洪鴻鈞都還有生命跡象，生還者之一的通次室長曹進平中將本身是飛行員出身，負傷立即找尋急救包，希望施救傷者，但伸手卻拿到一台Garmin的GPS定位儀與哨子，因此迅速讀取失事現場經緯度，並由同樣生還的軍聞社女新聞士以簡訊發出；而當時所有手機都不通，只有女新聞士的台灣大仍有訊號。

但按空軍今日公佈「官版」的初步事實調查報告指出，當日8時零7分直升機雷達光點消失後，台北近場台因呼叫不到專機，曾於8時零8分請民航機華信361協助呼叫，但無法構連，空軍作戰部持續呼叫也無果，一直到８時19分松山作戰指揮中心才通報空軍作戰部：曾於「8時14分接獲生還的國防作計室參謀周欣頤中校軍線手機通報『飛機出事了』」，但隨即斷線，回撥無回應。而在軍方遍尋不著專機下落時，8時30分才又接到生還的作計室處長劉孝堂少將通知國防部聯三指直升機已撞山。軍方此時才啟動陸空聯合搜救機制。

空軍今天也披露，第一架自松山趕往的搜救機在8時55分抵達目標區，距失事地點僅0.1浬、約180公尺，但因山頭壟罩雲層，無法進入。

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黑鷹直升機失事，只有左後方的5名搭乘人員生還，機身右半邊遭重創後，另8名軍官全數罹難。（資料來源／國防部，製圖／潘世惟）