Casey Chao
國內兩大軍事雜誌《尖端科技》與《天生射手》專欄作家。
十個出血控制的迷思 2015年1月1日
寫在前面:
這是一篇譯自去年12/3緊急醫療勤務期刊上的文章,原標題為10 Hemorrhage Control Myths,作者為Dennis Filips, MD,譯者為在下,由於內容較多,故將十點分為上下兩部分譯出,本資料的英文著作權歸緊急醫療勤務期刊與作者所有,中文譯文則可在註明譯者與出處後完整轉載
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無論民間或軍方,出血都是可預防死亡的主要原因,也因此在急救傷患之際,控制失血實為當務之急,只要失血未控制的時間拖得越長,傷者的結果也會越糟;目前有許多方式可以控制失血,而它們也都各有其優勢與缺點
進階創傷生命救援術(ATLS)指南裡只有簡單的一句建議”控制失血”;但各種用於控制外出血的方法往往沒有被正確地理解:使用止血帶或止血繃帶時常被引述為控制外出血的新作法,卻沒有對它們使用上的限制,以及適合使用在那些創傷上有清楚的認知
對於直接施壓止血的效果除了仍然缺乏明確的闡述外,甚至連如何採取直接施壓的說明也付之闕如;將止血材塞入傷口的做法雖然被討論到,但卻很少進行教學-尤其是對於那些要在到院前進行急救的人員!更遑論還有新的器材,能成為額外甚至更好的外出血控制工具
由於正確地應用現有技術,對控制所有可施壓部位的外出血已經不再是難題,本文將會提及並揭開許多妨礙我們成功控制失血的迷思:這些”觀念”是經由一代代的緊急醫療人員傳遞下來,甚至影響到當代醫學的教材,並形成一般被普遍接受的作法,本文僅將針對那些身體可施壓部位出血的迷思進行討論
迷思之一:直接施壓能控制失血
直接施壓是許多緊急醫療人員控制失血的主要技巧,但它僅會在以指尖集中施力於出血點時才會有效;如果你是以整個手掌壓在出血點,就往往達不到效果,那是因為你的壓力被分散在一個面積較大的區域裡:經由減少施壓面積的直徑(手掌約為10公分,指尖則約為2公分),接受壓力的表面積會減少為原先的25分之1,而所承受的壓力也會以同樣的比率上升
要以指尖施壓法控制內部組織傷口的失血,必須對人體構造有一些了解:基本上有效的指尖施壓很難維持超過幾分鐘以上,因為你手指的肌肉會感到疲勞;如果要在運送傷患的途中採用這種作法,更是極為困難-期間無論是傷患或施救者都時常會晃動,因此在運送一位失血傷患時,必須採用其他止血的方式,並讓施救者能空出雙手,去處理其他同樣重要的問題
迷思之二:彈性繃帶能促進對失血的控制,若出現持續流血的狀況,則可以增加敷料的方式來因應
這類控制失血的作法仍然在許多當今的緊急醫療勤務教科書裡被提及甚至強調;但其問題在於,如果持續失血已經使敷料飽和,那壓力便不再集中於出血點上!彈性繃帶等應該是在動脈出血的位置上施加壓力,但在既有的止血材上,增加更多層乾燥敷料的結果卻是讓壓力更為分散,控制失血的效果也越差'
而且持續增加的乾燥敷料還會吸收更多的血液,如海綿般的效果會把更多鮮血從傷口吸收出來,最終導致動脈傷處既有的凝血因子被消耗掉!此外,在傷患體表和敷料間的些微移動,也會破壞在兩者間可能形成的凝固;無論是血液以及其引發的血腫,都能封住受傷的血管,因此寧可它們能被保留在體內而非體外
要有效的控制失血,依靠的是凝固程序能在內皮受傷的位置發生:雖然敷料可能藉由接觸血管,而有助於血腫的形成;但這類產品因吸收的特性而導致壓力的分散,以及如何維持在搬運傷患之際不移動到敷料等難題,使這項作法有相當多潛在的失敗可能(更別提敷料會遮住傷口,讓你看不到出血的狀況,直到相當多的失血已經浸透了敷料為止!)
雖然使用彈性繃帶加上敷料,能藉由纏繞的方式產生有效的壓力;但它僅能應用在手臂或雙腿上:若受傷的是其他部位-例如頭皮,頸部,軀幹,腋窩與鼠蹊等,要做環狀纏繞就會因人體構造而有些困難,也更無法產生有效的壓力,因此底線在於,一些四肢的輕微或中等出血狀況,可以經由彈性繃帶來有效地控制;但在其他部位要單靠它來直接施加壓力,通常是徒勞無功的
迷思之三:止血帶能控制所有四肢失血
目前有許多種止血帶,而每一項都有其優勢與缺點:採用織帶的止血帶(例如CAT和SOFTT)通常都會在到院前的環境下使用;不過傷處若在肢體的三分之一處,腋窩,鼠蹊,軀幹,頸部或頭皮等部位,它們就無法適當地控制失血了
另外止血帶需要正確地訓練,才能有效且快速地使用它:那些缺乏經驗者很少能在一開始就將織帶拉到夠緊,反而過度依靠僅有一定效果的轉桿,企圖繫緊止血帶
止血帶使用得過鬆是常見的問題,而且還會導致其他併發症的增加-正確使用的止血帶應該能阻斷動脈內血液的流動,並使肢體感受到相當的疼痛!止血帶對於控制位於手臂或腿末梢,在兩根骨頭間的動脈失血,效果並不很好;另外關於使用止血帶的位置,許多版本的指南也有差異-像美軍的TCCC便主張要在傷處上方兩到三吋處使用止血帶;但為了達到最好的效果,止血帶也應該被使用在大臂或大腿肌肉中段的位置
其他必須考量的問題還包括:
CAT止血帶的織帶必須要穿過那個扣環兩次,才能在腿部產生足夠的效果:因為單單穿過一次並無法持續承受來自織帶的壓力,往往會導致器材失效甚至無法阻斷動脈血液流動
為了壓縮大腿肌肉,難以控制的失血往往得用上兩條止血帶
出血點必須要仔細的監控,是否有再度出血的現象:通常再度出血都是起因於止血成功後,傷者的血壓恢復到正常的程度,結果導致動脈的傷處再度破裂,迫使必須將止血帶紮得更緊
迷思之四:在出血點使用止血繃帶,能控制所有的外出血
我們常見到使用者將止血繃帶放在出血點上方,並相信這樣就會控制出血,這類止血用器材(多數是做成長條形的繃帶,但有些仍是粉狀的產品)事實上是需要被填入傷處,接觸到受傷的血管,再持續施以至少三分鐘的有效壓力
填塞傷口的技巧是極為重要的,而且就理想而言應該是以活體組織作為練習對象:正確地將止血繃帶塞入傷口底部,再以一根手指壓住,以便在出血點上方維持有效的壓力
具止血劑成分的繃帶真的有助於控制失血,但某些研究顯示,它大概比一般的繃帶只增加了約15%的效果,且那些化學止血劑並無法取代對受傷血管的有效控制
迷思之五:能直接施壓的器材可以用於控制身體各部位的各種傷勢
完全相反的是,直接施壓器材(如iTClamp)並無法使用在眼睛,或控制發生在胸腔及下腹部的內出血-像iTClamp便會施予足夠的壓力,將傷口兩邊夾住(達到防水滲入的效果),結果是讓傷口凹處充滿血液,直到內外壓力均衡(譯者註:此處應指傷口凹處累積血液所造成的壓力v.s.血管內因心臟收縮而承受的壓力),失血停住為止:也就是說,它能處理的必須是那種凹陷的傷處,以便於將傷口兩邊夾在一起,然後於中間產生凝固;但如果是嚴重的截肢,傷處大量的皮膚磨損,或是扭曲肢體上大型的開放性傷口,那這類器材往往就無效了,相對而言,止血帶會是比較適合處理這類傷口的器材
迷思之六:創傷患者都應該按照呼吸道/呼吸/循環/失能/暴露傷處/檢查ABCDE的方式來進行處理
這個被廣泛採用(ATLS/PHTLS/ITLS等)流程,其立論基礎在於呼吸道的問題會:
在幾分鐘內導致傷者死亡
呼吸的問題則會在相對較長的時間後才致死
死於大量失血則會需要更長的時間
所以應該按照ABC的優先順序來為傷者施救
但其觀點卻沒有考慮到,引發呼吸道與呼吸問題的成因,以及處理它們會需要多少時間:例如傷患是因失血性休克而喪失意識,進而引發呼吸道與呼吸問題的話,在處理最主要的原因(大量失血)之前,花上5-10分鐘去為其插管/換氣是毫無道理的
現在有可靠的器材,能快速地控制失血(在截肢狀況下使用一條止血帶約需45-60秒;假使在其他情況下使用直接施壓器材,大概僅需5秒)的前提下,在傷患大量失血之際,先去處理這個主要原因,才是比較合理的做法
迷思之七:在大量傷患事件裡,所有傷者都要經過檢傷分類,才能決定其救治順序
在大量傷患事件(MCI)期間,所有傷者都會很快地經過檢傷分類(triage),來決定其接受治療的順序,在標記完傷者後,再按照其優先順序進行處理
多數的檢傷分類方法在初步評估階段,只允許對呼吸道或未控制的大量失血進行快速處理(例如調整傷患身體的姿勢等):為了快速控制失血,通常是僅由施救者,甚至傷患本身直接進行施壓止血
有經驗的使用者能在45秒內固定一條止血帶;而一般為每個傷患進行檢傷分類,大約會花20-40秒;不過在大量傷患或隨機槍手的情況下,就會需要改變既有的檢傷分類與初步處理方式,以期能拯救最多傷者-雖然快速控制失血通常是最重要的處理,但在多位傷患且多處創傷的狀況下,要進行並維持有效的直接施壓,往往超出現場數量有限的反應人員其能力範圍
止血帶或直接施壓的器材,都能在短時間內提供可靠,安全且有效的止血方式,這不僅有助於穩定那些狀況堪慮的傷患,更使得第一波反應人員能很快地騰出雙手,去進行其他的檢傷分類或急救措施,使他們能及時獲得更多協助並後送;同樣的想法也適用在戰術情況當中,因為時間對於進行其他任務來說是極為重要的
迷思之八:這個傷口出血不嚴重,不需要在現場處理
已經流失的血量和休克都會導致出血狀況的減緩,而這個現象往往會誤導你-尤其當傷患是孩童或像運動員那樣,即使失血相當分量後仍能進行生理代償的對象!為了拯救傷者,了解其狀況的嚴重程度是相當重要的:即使是緩慢地流血,只要一直持續下去,也會造成相當可觀的損失(這類狀況通常發生在那些無法自救,例如被困在建築物或戰術環境之下,或是那些幼小或年長的傷者身上);最後,沒有人會樂見那些在頭皮受傷時,不斷自小動脈中出血的狀況,這類失血往往要等到傷處被封住後才會停止
迷思之九:對創傷患者來說,留在現地處理是可以接受的作法
當初黛安娜王妃在法國,從嚴重受損的車輛裡被救出來時,她原本還有意識,但因內出血而進入嚴重休克的狀態;而當時配屬於救護車的醫護人員,選擇坐在原地治療她,而非將她送上車,在前往創傷中心/手術室的途中再進行處理:救護車在現場花了近一個小時,要處理她血壓過低的問題;但卻沒有解決其根源,也就是內部的血管受損
嚴重的創傷患者需要快速的處理與後送,任何延遲都可能導致對方陷入無法回復的休克!緊急醫療人員一定要認知到這點,並儘快將傷患送到創傷中心
當發現瀕死的傷患可能有內出血時,額外或非必要的救出程序應儘可能排除或減少;當面對內出血且需要送往創傷中心或手術室的傷患時,救護人員應和救援與指揮人員合作,加快傷患移出與運送的速度
迷思之十:直升機是所有嚴重創傷案件的救星
不可否認,直升機是緊急醫療體系當中相當重要且多功能的資源;但在面對嚴重休克的處理時,它只是眾多資產當中的一項而已:無論是花時間等直升機來,而不在現地快速或正確地處理嚴重休克,或是為了送上直升機而花了太多時間包覆和搬運傷患,都可能會使其陷入難以回復的休克甚至死亡
如果要獲得更多運用直升機後送傷患的資訊,可以參考Ryan Gerecht, MD等三位在十月份緊急醫療勤務期刊上的著作<Fly or Drive? Will requesting a helicopter help your patient?>
結論:控制失血往往是藉由視覺對出血狀況的主觀評估,對那些已經流失相當血液,或自頭皮傷處一直出血的患者來說,在到院前快速且大量地失血是很難接受的,雖然破除那些對當前控制內外出血方式的迷思,讓更多人了解其缺點和限制是有益的,但並不代表我們不該去想出新的做法來
會寫這篇文章,是因為有朋友在討論大陸昆明車站發生的攻擊事件,進而問到對骨盆中槍的制止力有所疑問,所以把相關的資料寫出來,下面會概分為四個部份:一是就骨骼結構來看,二是從下腹部本身來看,三是討論這部份受傷後的效應,四則是這類傷害該怎樣急救,至於資料來源,會在提到那個項目時引述出來
骨骼結構:
這部份的骨頭構造(又稱為骨盆帶,pelvic girdle)是由後背脊椎的部份(sacrum骶骨與coccyx尾骨),連接到兩側的股骨(股骨會接到下肢),最後是以前方的恥骨聯合軟骨(pelvis symphysis)相連接
這個部份在構造上,是承受全方位的重量:在坐姿和立姿時,這部份會承受你上半身的重量(無論是軀幹本身,如裝備一類的額外負重,甚至婦女懷孕);在站立或行走之際,則將來自主軸骨骼的重量,平均地傳達到你的下肢骨上(參見維基百科)
下腹部本身:
骨盆帶除了支撐上半身重量外,它也承載並保護了像子宮,膀胱,大腸(直腸乙狀結腸rectosigmoid colon)等生殖/消化器官(參見維基百科)
這部份受傷後的效應:
先從表面看,因為該處的神經束,會讓疼痛感很快速且猛烈地傳達出去(單是軟骨部份脫臼,就會痛死人,更不要說是被子彈貫穿);而從結構上來看,骨盆帶大概在承受約四百磅的重量後便會骨折(國家地理頻道的Fight Science),所以這部份受傷後,會讓人立刻失能(美國老經驗的防衛專家Massad Ayoob寫過一篇以手槍射擊這部位的文章),因為骨盆帶受損,無法有效地支撐,傷者會變得頭重腳輕,連站立都有困難,行走則更近乎不可能
再來,如果貫穿傷導致骨盆骨折的話,因為肋骨和骨盆間的部份僅有腹肌等軟組織保護,很容易產生令人擔心的腹膜出血問題(PHTLS, Ver 7):刀刃或子彈會切斷或劃傷下腹內的器官,甚至擊中骨頭,形成破片(槍擊狀況),進一步傷害器官;如果擊中主要血管,傷者會在很短的時間內死亡:因為腹腔可以積蓄多達2千毫升的血液,因此這部份內出血很可能除了疼痛和輕微腹脹外沒有其他徵兆,然後在10-20分鐘內死亡
即使是鈍傷(車禍撞擊等),器官也會因擠壓與剪力而受傷:肝,腎或大小腸都可能被撕裂,肝腎等固態的器官更可能被壓碎;而小腸和橫膈膜則可能因下腹壓力的急速變化而破裂,導致內出血(Tactical Medicine)
受傷急救:
因為這類傷勢通常須要手術處理,因此傷患如果是受到貫穿傷,便應在施壓(或以色列繃帶)止血後,馬上後送到具有手術能力的醫療院所,並在途中給氧(輸液則以刻意維持低血壓為前提);如果傷患是受到鈍傷,則可能需要使用長背板後,以上述方式後送(PHTLS, Ver 7),在Tactical Medicine一書裡也提到,這種傷患是load and go,立刻需要上車後送的
上文承蒙 Casey Chao先生同意，引用他的「臉書」系列文章，特此致謝！
延伸閱讀：
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