Casey Chao
國內兩大軍事雜誌《尖端科技》與《天生射手》專欄作家。
之所以要寫這篇止血帶的文章，主要是下面幾個理由：
1.TCCC委員會在2019年5月增列了多條非氣壓式(non-pneumatic)的肢體用止血帶，所以有必要更新一下相關方面的資訊
2.止血帶轉移至民間傷患使用的文獻/研究，也隨著時間而開始增加
3.國內TCCC版上有一幅討論止血帶用法的圖片，必須要加以說明和補正
要講好的是，對在下而言，從評論政治，疫情，軍事到戰傷，都一樣應屬於”實證”的範圍，所以基本上有研究文獻或資訊的部分，我會逐一丟出來；而如果是基於我個人在閱讀這些文獻後的觀感或想法，也會另外標明，畢竟嚴謹地面對”人命關天”一事，是在下抱持至今的態度
我們先從增加的新止血帶開始吧
TCCC委員會於去年開放,建議可使用的幾款止血帶
在去年5月6日，TCCC在原本既有的戰鬥應用止血帶(CAT，該產品目前Gen6與Gen7均是可用的)與寬版的特戰部隊戰術止血帶(SOFTT-W，請注意，較早的SOFTT反而被移出建議清單外了)以外，增列了其他幾款止血帶(這裡提的是非氣壓式止血帶)：
如Ratcheting Medical Tourniquet-Tactical(RMT-T)
SAM Extremity Tourniquet(SAM-XT)
Tactical Mechanical Tourniquet(TMT)
TX2” Tourniquet(狼棕版本)
TX3” Tourniquet(OD綠版本)
當然我很清楚，TCCC委員會敢把這些產品列進來，一定是經過了嚴謹的測試(單是位於聖安東尼奧的海軍醫療研究單位的戰傷研究部，在評估止血帶時就已經動用了MATT系列的創傷模擬器，也就是模擬截肢或受傷的假人/壓力測量系統/都卜勒超音波)；但我個人目前除了拿到SAM XT與TMT以外，並沒有去選擇其他幾款的打算
我的原因很簡單，就是除了RMT-T/TMT/SAM XT以外，這些新止血帶因運用都還沒有普及，更別提相關研究了：就像最早被使用，改版最多次，也累積了最多研究數據的CAT止血帶一樣，如果不是美國陸戰隊把暴露在環境下的止血帶和收納好的止血帶做比較，你不會發現外在條件對它的影響(下圖)
CAT止血帶暴露在環境下與妥善收納的同級品,在使用時的對照研究
以RMT-T為例，它早在2012就通過了海軍方面的”現場用止血帶之聯合作戰評估”(Joint Operational Evaluation of Field Tourniquets)的第一階段；然後是2015年關於止血帶寬度的研究(Different Width and Tightening System Emergency Tourniquets on Distal Limb Segments)；2018年對於普通人直覺使用止血帶的研究(The Tourniquet Gap： A Pilot Study of the Intuitive Placement of Three Tourniquet Types by Laypersons)，以及同年份用在模擬兒科對象手臂上的研究(Comparison of Commercial Tourniquets in a Pediatric Arm Manikin Model)，在這樣多的測試後，即使它還沒有”大量用於實戰”的現場或戰鬥支援醫院報告，至少也經歷過上述研究的證實與把關
所以對於那些太新太缺乏累積數據與研究的產品，我個人會先觀望一段時間
接下來是將這類”軍用”技術觀念導往民間的部分，如果有興趣了解它們如何被應用到野外急救(wilderness medicine)上，2015年有一篇Application of Current Hemorrhage Control Techniques for Backcountry Care(本文有分段)是超棒的文獻—因為它除了觸及常見的肢體用止血帶以外，連高位出血止血帶junctional tourniquets也都被列入檢視了；至於其文末結論則認為”這些止血帶的應用僅需要很短的時間，但對傷患的結果可能有相當的影響”
將當前失血控制技巧運用於野外急救方面的文獻
如果不要把這類技術的移轉限定在野外急救上，那還有另外兩篇較新的研究(當然不只這些)可以參考：
1.From the Battlefield to Main Street： Tourniquet Acceptance， Use and Translation from Military to Civilian Settings
這篇文章是在討論止血帶自反恐戰爭後，逐步為民間所接受，而且從2008-2016，EMS在到院前使用止血帶的案例從0一路增加到將近4000！再搭配上美國境內的止血計畫(Stop the Bleed)後，至少已經有12萬多人學過如何使用止血帶,對於拯救那些因可預防的出血而致死者來說，是會有更好的潛在助益的
2.Prehospital Tourniquet Use in Penetrating Extremity Trauma： Decrease Blood Transfusions and Limb Complications
這篇研究則是對第一級創傷中心累積了8年的資料進行分析：將那些主要肢體末梢受到貫穿傷者(如嚴重血管受傷/截肢或幾近截肢)，分為在到院前使用過止血帶的TQ組，以及未使用止血帶的N-TQ組來比較
他們的結論是
a.止血帶可以安全地用於主要肢體末梢受到貫穿傷者，而不至於提高主要併發症的風險
b.到院前使用止血帶也會讓傷患被送到急診時，有更高的收縮壓
c.到院前使用止血帶者會使用較少的血液類產品
d.肢體相關併發症的發生機會減少
e.有助於創傷患者的長期療效以及其生還率
但同樣重要的是，你必須知道該怎樣用它：2018那篇Can They Stop The Bleed研究，發現非醫療從業人員裡，受過急救或止血訓(FA/HC)後能正確使用止血帶者，大概剛好超過三分之一而已！
非醫療從業但卻受過訓練者,能否正確使用CAT止血帶的研究
最後，我們來看看TCCC版上那篇使用止血帶的圖示
取自美軍2019年的止血帶使用說明
有人後來就說那是舊的作法，但後來也有人補上資料，說取決於施救者的程度；而我把我個人的觀點寫在這裡
a.首先，請細看那張圖，它是2019年8月美軍發出來的資訊，所以它”不是舊的”
那至於為什麼又說要放在傷處上方2-3吋？
b.請仔細看那張圖，傷患是沒穿制服的，而且出血位置明顯，在這樣的狀況下，為了替他保全更多的肢體部分，我當然儘可能只要綁在傷處上方2-3吋即可
我們為什麼說要high & tight？因為如果是敵火下，傷者身上又有制服，而且他可能出血點不只一處(例如破片噴濺)的情況下，你因為”沒有時間去找確切的出血點”，所以直接選擇high and tight
c.那取決於施救者程度的說法呢？我必須說是”對”也”不對”
他對在那裏？確實要更換止血帶，是必須經過評估的，所以像第一張給全體軍事人員(all service member， ASM也就是指那些並未受到自救互救以外訓練的人)，是根本不會提替換止血帶的：一來他缺乏評估替換止血帶的能力(沒有休克/可以監控出血/沒有截肢)；二來是無論要放低止血帶還是換成繃帶，都需要更多器材
那他不對在那裏？很簡單，就是這些圖不僅是在講施救者的能力程度，更是要看你的環境與準則規範！
如果你在軍方，依循的應該是戰術戰鬥傷患救護TCCC規範—這時如果你只有ASM/CLS的訓練，最多就是到了第二階段，你去把止血帶放低，挪到傷處上方2-3吋的位置
受過CLS(含)以下訓練者,除非你受到指示且環境/器材許可,不然也僅是到第二階段後,把止血帶位置挪低
假使你的程度在CLS以上，你可以在戰術環境與器材許可的情況下，在第二/三階段(尤其是使用止血帶快滿2小時)去用具有止血成分的繃帶搭配彈繃來換掉止血帶(當然，這又涉及了後送時間與後勤問題，所以你一般的非醫療訓練人員，除非受到指示，否則不建議這樣做的)
比CLS更高階的戰鬥醫護人員,不僅可以將止血帶挪低,甚至還可以將其換掉(注意環境安全/戰術許可/多餘器材和使用時間)
如果你在民間或執法單位，依循的應該是戰術緊急傷患救護TECC規範—這時如果你只是一般的旁觀者(bystander)，你就只管正確地使用止血帶，並讓它保持high and tight；而且老實說，如果要等到暖區(軍方為tactical field care階段)或冷區(軍方的tactical evacuation care階段)去考慮放低或替換止血帶時，通常已經沒有你的事了—除非你是旁觀但非值勤的醫護人員
非戰鬥環境下的旁觀者,如果你不具備足夠訓練與更多器材,當然只能把TQ high & tight,而且現場可能很危險,不容許你去找傷處的
如果你是第一波反應人員，那最快就是到暖區時，把止血帶放低
第一波反應人員,到了暖區後可以考慮把止血帶放低(當然,這又考慮到環境,使用時間與器材)
假使你有基本或高階救命術訓練(BLS/ALS)，顯然你不會兩手空空趕去，所以憑你的專業與器材，屆時不僅可以放低止血帶，甚至還可以把它換掉
ALS/BLS結訓人員,不僅可以在暖/冷區將止血帶放低,甚至可將其換掉
所以寫到最後，我必須說，很多資料你可以分享；但分享前請你先消化它，確定它是對的(我以前告訴好些同學，老美的self aid buddy care準則和CLS準則，關於胸部創傷者在運送時，應該將傷處朝上還是朝下，兩本是寫相反的)；即使像UF PRO那樣真的很傑出的示範影片，也和美軍的部分教範是有衝突的(對不起，我實在不想講太細)
因此如果你沒有Know it all，我真的建議不要隨便拋出”人命關天”的資訊或隨口評論，因為這方面就和你開槍一樣，關係到人命的時候，你不僅要對自己發射的子彈負責，也要對自己提供的資訊負責的！
言盡於此！
上文承蒙 Casey Chao 先生同意，引用他的「臉書」系列文章，特此致謝！
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