神仙、老虎、狗

      

Casey Chao

國內兩大軍事雜誌《尖端科技》與《天生射手》專欄作家。

恐攻中緊急醫療之能力加強  2015年11月22日

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攻擊事件中急救的分區概念:

一般的緊急醫療技術員EMT必須要待在安全的位置,也就是所謂的冷區(Cold Zone),直到警方有系統地肅清現場,然後他們才可以接近傷者(或是由員警將傷者搬運/護送到安全的位置,再移交給緊急醫療技術員)。

而暖區(Warm Zone)的傷患處理,則可能交由所謂的救援特遣隊(Rescue Task Force)來進行:所謂暖區是指威脅剛剛被消滅或轉移,或員警當下才肅清的區域,因此在進入這個區域的執法和急救人員,除了事前要有協同訓練與計劃的經驗外,一律都需要穿戴防彈背心與頭盔;至於特遣隊的成員,則由員警和消防等單位共同組成,進入現場後,這些人會快速地確保安全,然後進行檢傷分類(triage),為危及性命的傷勢進行緊急處理(emergency care)與傷患搬運(extrication)。

至於風險最高的熱區(Hot Zone)則是由隨隊的戰術急救員(Tactical Medic)來處理:和救援特遣隊不太一樣的是,戰術急救員是特殊武器與戰術小組內部的成員,而非來自其他配合單位。他除了平常處理隊員的輕微受傷外,在隊伍受命要準備行動時,也負責和消防/急救單位的人員/救護車做好溝通協調甚至簡報。而在隊伍展開行動之際,戰術急救員會隨他們一起進入現場,為當時受傷的戰術小組組員,其他單位的員警,百姓甚至嫌犯,做當下必要的緊急處理。等現場安全之後,他會將各類傷者移交給其他緊急醫療人員,準備為其進行後送。

因此我國反恐部隊可能需要的,便是培養一定數量的戰術急救員人力,以便在狀況發生時,於現場進行挽救生命,爭取時間的必要處理;而其他支援警力(保警/霹靂小組等),應考慮採行國外救援特遣隊的模式,和所在地的消防醫護人員,進行協同計畫/訓練,並在事發時提供他們必須的裝備與隨扈,緊跟在維安或其他特勤部隊之後,去為傷者做進一步的處理,搬運和後送。這樣的人力,與現有的緊急醫療和急診/外科能量整合後,對於國內降低恐怖攻擊的傷亡,一定會有顯著的幫助!



寫在前面:幾年前在下於尖端科技刊登過使用止血帶的國外文獻(正反方都有列表),所以在這裡不會引太多這方面的資料;本文主要是在寫過執法人員對攻擊事件的因應之後,延伸出來的引用資料與思考。

提過了軍警單位,現在我們可能得回過頭來看看民眾的部分

筆者對戰術醫療關注的這幾年來,止血帶的使用被美國軍方大力地倡導,並做出些許修正-例如原先會提醒士官兵,綁上止血帶後不該隨便放開;但如今卻改為以兩小時為一個參考點,使用兩小時後,要重新評估或替換其他的器材;當然,對於是否能把軍陣醫學的研究成果拿來用到百姓身上,精確地來說是有爭議的:

首先,戰鬥醫療研究或面對的樣本,通常是在一定年齡範圍(18-40)內且身體健康,較無宿疾顧慮的男性,這和民間急救面對老弱婦孺和各類

先天/後天疾病的狀況,當然不會類似;再來,是創傷位置的差異:因為戰鬥人員往往有相當的防護裝備,因此他們原先較易受傷的,是像四肢,頸部等這類較缺乏防護的部位;但被攻擊的民間人士,幾乎是沒有任何防護裝備的-一位分別治療過查理周刊與這次大型攻擊的法國醫師Patrick Pelloux於十一月十五日接受英國衛報訪問時,便直言:”我們在治療那些戰鬥用武器所造成的戰傷”,”那裏有許多嚴重的傷勢,嫌犯是為了殺死目標而射擊”,”瞄準的都是頭部,軀幹或下腹部”,而在美國康乃狄克州Newtown的學校槍擊案也是類似的狀況,那些不幸罹難者都受了致命的創傷,現場很難為他們做甚麼。

好吧,那我現在很想問一個問題,是不是我們乾脆放棄了事?

這個答案在許多國外的現役或退役的軍事/民間醫療人員面前,是”否定的”

據記者Heather Horn在十一月二十日的報導,從嫌犯在Bataclan劇院集中人質,到警方突入成功,中間一共經過了140分鐘,而在這兩個多鐘頭的時間裡,即使有再優秀的緊急醫療人員與外科醫師,也無法為傷患做任何事(當場死亡或受致命傷的當然不論,其他傷勢在兩個多小時沒有處理的狀況下,也可能惡化而致命)。所以也許有人會問,那是不是乾脆該開放全民擁槍,甚至像美國那樣,允許隱密攜槍(conceal carry)?這樣恐怖分子或隨機槍手在進入預備犯案的地點時,可能會像西部片裡鬧事的惡霸那樣,被整個酒吧的人拿幾十把槍指著,最後當場被幹掉或知難而退。

即使我們國家的法律許可,但可以和各位保證-首先,在事發現場有幾十位沒有制服或章記可以識別的武裝公民,絕對會是執法單位的一大噩夢!再來,這些人的槍械和現場所有的彈殼恐怕都要一律沒收採樣,然後和死傷者的傷口以及嫌犯的武器做交叉比對,確定殺害無辜的不是這些善意的武裝公民;如果我再把訓練和法律問題加進去(沒有時常練習在壓力下進行射擊的人,他一拔槍能準確擊中目標的機會是多少?),大家就顯然了解,武裝公民在現階段(尤其是當今的台灣),不會是反恐的一個好方案

那如果我們不選擇坐以待斃,也不能隨意武裝自己的話,假設有更多的人學會基本的急救技能,成為第一波反應人員中的一分子,會不會是比較好的一點?

好吧,我知道一定會有人擔心被告的問題,所以先把下面國內的法規引用出來:

1.緊急救護法 第 14-2 條 救護人員以外之人，為免除他人生命之急迫危險，使用緊急救護設備或施予急救措施者，適用民法、刑法緊急避難免責之規定。 救護人員於非值勤期間，前項規定亦適用之。

2.醫師法 第 28 條 未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務者，處六個月以上五年以下有期 徒刑，得併科新臺幣三十萬元以上一百五十萬元以下罰金，其所使用之藥 械沒收之。但合於下列情形之一者，不罰： 一、(略)。 二、(略)。 三、(略)。 四、臨時施行急救。

當然,我乃至任何人都無法保證你不會在幫完人之後被告,告完你可能幾個月後獲得不起訴處分,或是要上法庭去說明自己的所作所為合法,法庭判決也不一定對你有利,這段期間乃至結果,對你甚至家庭事業一定都是煎熬

那我寫這樣多浪費睡覺時間幹嘛?原因很簡單,是你必須要有選擇的權力

簡單說,就好比你會游泳,但沒人逼你”看到溺水就要跳下去救”是一樣的道理:你要是看到不認識無關的人受傷,了不起為他打通電話報警或找119,甚至直接跑開,當沒發生也可以;但如果是對你而言重要的人出了狀況,而你具有這個能力時,他就多一份機會,不必消極被動地等人來幫,甚至面對最壞的結果

如果你認同在下的觀點,那請繼續看下篇;否則可以節省寶貴的時間

短時間的致命威脅

假使主動脈受傷,那可能在短短的三分鐘內,就會因那樣傷勢死於失血,因此控制出血實為首務:生與死的差異,往往僅在於五百毫升的血量而已。而第一線反應人員要挽救這樣的傷者,就必須準備正確的工具,否則傷患的生還率會急速地下降,這也就是為什麼,Steven J. Hatfill和Jane M. Orient兩位醫師會在2013年年底,於美國醫師期刊上發表<爆炸與彈道傷當中,旁觀者的即刻救援>的文章,並倡議既然軍方已經累積出足夠的訓練和知識,能大量減少槍傷和爆炸傷當中可預防的死亡,所以這樣寶貴的經驗,應該在改良後移植到民間繼續茁壯才對。

雖然目前學界對創傷患者的黃金時間(golden hour)觀點有所爭議;但貫穿傷者的死亡時間短於鈍傷傷者的死亡時間(據賓西凡尼亞州之創傷結果研究PTOS,在將1999-2010年間,受傷後四個小時內死亡的成人傷患之死亡時間分布,在分類後取出第五百分位數(percentile)和第五十百分位數並作比對後發現,貫穿傷傷者的死亡時間分別為19/29分鐘,遠短於鈍傷傷者之43/70分鐘,詳情請參考2014年5月之Journal of Trauma and Acute Care Surgery期刊當中,Kyle Remick等六位醫師所著之<Defining the optimal time to the operating room may salvage early trauma deaths>一文),是大抵正確的,因此無論時間長短,在到院前都應積極採取各項急救措施以穩定傷患的基本原則(根據Der Unfallchirurg期刊,由Kleber C等幾位撰述的<Rescue time and survival of severely injured patients in Germany>一文結論部分,研究中雖然發現救援時間的長短,對創傷患者到院後的生還率並無相關衝擊,但這可能是由於更多數量的傷患都在到院前接受了必要的處理。因此作者們建議不僅該在這個階段採取適當的醫療手段以穩定傷患,即使超過了六十分鐘的黃金時間,仍應持續上述做法),也是無庸置疑的。

救命的止血帶

如果要問醫學研究者,在反恐戰爭以來,哪些到院前的處理方式真正能夠救命,多數人的回答可能都是止血帶(由於能夠提供遠超過雙手施壓的效果,止血帶使得肢體末梢大量失血者的死亡率減少了67%)和TXA,不過由於許多傳統觀念和錯誤資訊,即使已有很多資料豐富的文獻證明,還是面臨許多的反彈:至今還是有人以為”十分鐘要放鬆止血帶一次”,因此還是必須把和止血帶的運用效果研究,分別概述如下:

1.陸軍戰鬥支援醫院(CSH):在2006年連續7個月的統計當中,共有232位傷患,309條受傷的肢體,共使用了多達428條止血帶(當中有194人是在到院前使用止血帶,5人完全沒有使用止血帶,其他則是在入院後使用):結果那5位沒有使用止血帶者,全數死亡,而使用止血帶者,有87%生還,最常見的後遺症是暫時性的神經麻痺(Transient nerve palsy),但這也僅發生在不到2%的止血帶使用者身上,完全沒有人因正確使用止血帶而被截肢!

2.由Kue RC等七位,在2015年公開,對波士頓緊急醫療人員使用止血帶的敘述性研究:他們閱讀了從2005年元月到2012年十二月間,緊急醫療人員的到院前急救報告,並收集使用時間,受傷機轉等資訊,在找出來的98個案例當中,有66件都是因為處理槍傷而使用止血帶,7件是因為鈍傷,而另外23件則是非起因於創傷的失血

至於使用部位方面,有44人是使用在下肢,53人是使用在上肢,有91%在使用止血帶後成功控制失血,平均在到院前止血帶的使用時間為14.9分鐘-而這裡面有一半的止血帶操作是由BLS等級的急救人員完成;至於在卸除止血帶方面,有3.2%是緊急醫療人員卸除,54.7%是在急診室卸除,31.6%是在手術室卸除,而在到院後死亡的十人當中,沒有一位是因使用止血帶而過世;至於後遺症方面,有2.1%案例會因神經受傷,出現前肢麻木的症狀

因此他們的結論是,在市區民間的緊急醫療環境當中,提前使用止血帶來處理肢體末梢出血是安全的,且後遺症極少發生

民間可預防的死亡原因- 還是大量失血

在Newtown事件過後四個月,美國外科醫師協會組成了聯合委員會,並提出建議:表示不該有人死於未經控制的失血,在隨後的論文中,這個聯合委員會更提出了”旁觀者”應該要成為”即刻反應者”,並進行如使用止血帶一類的急救方式,後來國土安全部在今年十月七號,宣導控制失血,並鼓勵在緊急狀況下使用止血帶;隨即白宮方面也開始推行,希望這類控制失血的器材,和心臟電擊器一樣,普及到每所學校,體育館,購物中心和機場等地,讓那些有意願與能力的民眾,能在狀況發生時控制失血,免得傷者枉死;事實上北卡萊納州的Charlotte Douglas機場,還有在威斯康辛,伊利諾斯和紐約州等地的學校,都已經在校內準備了許多控制失血的器材組;而此舉也獲得了相關專業人士的肯定:如退役軍醫,目前為德州休士頓大學的外科教授John Holcomb,便認為”在這樣多槍擊案發生之際,為什麼國內每所學校沒有準備控制失血的器材?””這類攻擊發生在美國本土,只是時間問題而已”

顯然在攻擊事件當中,對真正希望為傷者爭取時間的人來說,除了避開危險外最重要的一件事,應該就是止血。所幸以往將止血帶視為最後手段的觀念,已經有了改變。但另一些軍醫人員則認為,既然民眾的生理條件與防護裝備不及軍警,如果能將止血帶和相關控制出血的器材,配合上直接施壓,使用止血材塞入止血等基本訓練,應該能進一步的挽救更多生命。因此他們深覺在推行止血帶以外,還要能辨識出傷勢的嚴重性,安全地搬運傷患,讓他們維持甚麼樣的姿勢,幫助那些胸腹受傷者繼續呼吸,替他們保暖,以及如何報案等等

例如在亞利桑那南部等地,郡警局和當地警方人員已經開始攜帶成套止血用器材,甚至希望更進一步,把它普及到所有公共地點!當初協助開發止血繃帶Combat Gauze,Banner大學醫學中心的創傷加護醫師Peter Rhee,就因為看過士官兵在阿富汗大量失血,在急救人員抵達前便瀕臨死亡的例子,所以在協助軍方研製這類止血器材後,便把它們推薦給員警-很快地,在2011年1月8日攻擊女國會議員Gabrielle Giffords的現場,Combat Gauze便為四位濫射事件中的傷者控制住失血;到2014年,土桑市的警方購買了940個個人急救包IFAK,給所有的員警

目前這些急救器材已經被用在多達140個人身上,其中還有被刀械砍傷數十次的傷者,他因為員警在其手臂和腿各綁上了一條止血帶,所以挽回一命;而警方在使用這些器材後,都會留下紀錄,並和醫學中心的資料作比對,以確認使用的效果;他們接下來的目標是,讓這些器材和心臟電擊器放置在同個地點,並進行訓練-因為恐怖主義不再是一個理論,而是一個平日就可能遇上的威脅!

反觀近年來國內關於緊急醫療體系的幾個研究,在台灣本島的總到院前救護時間(含到達時間,現場時間和送醫時間三項)約為20-30分鐘(分別參考2002年陳映達先生之<高級到院前救護制度之評估研究>,2007年蔡行瀚先生之<非創傷成人病患到院時死亡之預後分析研究>以及2011年黃國典,林志豪兩位先生之<台南市2011年度到院前緊急救護案件分析>),即使如北市能將到院前救護時間縮短為17.66分鐘,但面對大量失血類的嚴重傷勢,還是緩不濟急的,更何況攻擊事件一旦發生,救護人員因情境危險,交通受阻,到院前時間一定會隨之增加,因此提供器材,教育民眾,讓他們在攻擊事件現場進行即刻救援,恐怕才是未來反制恐怖主義傷害極重要的關鍵!

上文承蒙 Casey Chao先生同意，引用他的「臉書」系列文章，特此致謝！

延伸閱讀：
Casey Chao：急救裝備
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Casey Chao：五個關於止血帶的迷思與警用急救包
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Casey Chao：十個出血控制的迷思與骨盆中槍後的效應和該怎樣急救
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Casey Chao：關於無差別攻擊事件的因應，給一般朋友與圈內人的參考
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Casey Chao：從海豹部隊軍醫寫的 Battle Ready 談 戰術醫療
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Casey Chao：對於國軍政戰文宣與戰鬥心理學和戰鬥醫療人員的一點管見
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