空軍公布黑鷹直升機失事調查報告，初判為天候驟變、飛行員應變不及的複合因素。圖／宜蘭縣消防局提供
聯合報社論
黑鷹空難教了我們什麼？
2020-02-17 00:01 聯合報 / 聯合報社論
空軍黑鷹直升機上月二日在北宜山區墜毀，導致參謀總長沈一鳴上將等八名將士罹難。事隔一個半月，空軍公布初步調查報告，歸因於天候驟變與人員應變不及的「複合性事故」。司令熊厚基上將以降，共有五位將校記過懲處；其中直升機所屬的救護隊，隊長林佳田上校遭大過調職，其軍旅發展形同報銷。
政府遷台七十多年，軍機失事數以百計，以往從未公開調查結果。此次，政府破紀錄發布報告，讓外界彷彿親歷該機最後的航程。軍方將詳盡資訊攤在陽光下供外界檢驗，讓社會了解國軍調查並非和稀泥，嚴謹程度不下民航空難，值得肯定。但除此之外，軍方乃至政治人物對這次空難的發言與動作，仍與公開調查報告的坦然態度背道而馳，看不出真正的反省。「一人傅之，眾人咻之」，令人遺憾。
風險管理學上有所謂「乳酪理論」：多片乳酪疊在一起，看似無法透光，但在諸多乳酪空洞正好連成一線的極端情況下，光線便會穿過。空難當天，起飛前天氣良好，因此該機採直穿山區的目視航路。不料途中天氣驟變，上方高空與下方地面都起雲，飛行員仍依計畫「雲下目視」飛行；但當「天花板」與「地板」愈貼愈近，最後被迫穿雲，十秒後就不幸撞山。在致命的十秒鐘，副駕駛兩度打斷正駕駛與航管對話，提醒注意高度。現場跡證也顯示，若提早兩秒拉升，即可逃過一劫。
從事後回看，當飛行員發現前方天候驟變，是否應選擇回航？或向航管申請提升高度，改採雲內飛行的儀器航線？副駕駛從儀表發現地面急速貼近，是否應當機立斷直接執行閃避動作，而非只以口頭提醒？只要其中任一項發生，都可避免悲劇。
為此，最應檢討的，是駕駛艙文化乃至整個國軍文化的問題。若回航或改變航路，勢必造成時間延宕，耽擱計畫行程，飛官可能要承受「錯誤」的風險。同樣的，如果副駕駛直接拉操縱桿，也可能面對得罪資深飛官，或反而作出錯誤決定的風險。更遑論日後消息外洩，將飽受民代與名嘴撻伐「軍紀蕩然」、「罔顧飛安」。因此，正駕駛決定繼續前進，副駕駛僅提口頭警告。以過去的經驗，如此做是九十九％妥當，但他們卻不幸遇上了那一％。
軍機駕駛艙內的學長文化，是否與航空界的「座艙資源管理」（CRM）有相悖之處？幹部面對上級或前輩，是否太「怕犯錯」，以致在極端情況下反而釀成大錯？這些，才是八名犧牲將士的鮮血，帶給國軍和社會的真正教訓。
亦即，黑鷹失事後，空軍下令專機必須「雙正駕駛」，其實未必能解決問題。如果座艙資源管理無法落實，就算都是正駕駛，一樣會肇禍。最明顯例子是，五年前復興航空墜落基隆河，座艙內有三名機師，駕駛座上兩人都是正駕駛，其中一位不慎錯關引擎，另兩人從頭到尾未發現錯誤。尤其在網路時代，政客與網民的攻訐霸凌無處不在，若軍方遇事連坐懲處，包括連不識當事人的長官也得受罰，某程度上可能把網民「噬血」的胃口愈養愈大。
軍官升遷原本受限年資，錯過機會即難彌補，一旦軍旅生涯變成「俄羅斯輪盤」，勢必培養出一群唯唯諾諾的幹部。歷史上最明顯例子是，蘇聯史達林整肅紅軍，將校稍有「異心」立刻槍決或下獄；後來德國入侵，「政治正確」的紅軍應戰即徹底無能，一路土崩瓦解。
從空軍官校第一名畢業後，沈一鳴四十年來表現始終堪稱模範，溫和、同理心又不失原則，不擺官架也不當濫好人的領導風格，更是「袍澤道哭」、格外不捨的原因。遺憾的是，他戎馬生涯的終章，卻意外以生命做了偏差文化的見證。面對沈總長對國家的「最後貢獻」，國防部乃至政府高層要如何反省，才能讓他的犧牲重如泰山？
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