基礎止血  


淺談基礎止血  


Casey Chao

國內兩大軍事雜誌《尖端科技》與《天生射手》專欄作家。

2016年12月31日

基本上這篇文章是發想於TTRDA近來的校園安全-牧羊犬講習,由於我接觸過的三場當中,除了心肺復甦術與電擊去顫器外,沒有聽眾具備緊急醫療人員甚至更高的背景資訊,因此這篇文章會從極為簡單的觀點出發,如果是在下認識的那些緊急醫療或戰術醫療先進,其實不太需要耽誤時間在這篇文章上

首先必須要說清楚的重點是,為什麼無辜的旁觀者要去救那些受傷的人?當然,從最自私的觀點講,你可能可以藉此避免過重的生還者罪惡感(survivor guilt),但這個部分有太多不確定的因素:例如在你幫助之下對方仍不治死亡等等,所以這個部分我通常略過不提

既然很難從積極面(自己可以得到什麼)去提出相關建議,因此只好從消極面,也就是你可能不會失去什麼來說明:首先是<緊急救護法>第14-2條的”救護人員以外之人,為免除他人生命之急迫危險,使用緊急救護設備或施予急救措施者,適用民法、刑法緊急避難免責之規定。”以及<醫師法>第28條的”合於臨時施行急救情形”下,對於未取的合法醫師資格卻執行醫療業務者不予處罰,都會對於這種危險環境下救人的作為給予一定的保障

當然,任何人都會擔心自己在盡力救人後還成為濫訴的犧牲者,但如果你什麼都不做,你也還是一樣可能會被告的,因為真正的濫訴者並不會管你做了什麼,只要你在場,他就認為你有責任,或是某些人讓他以為濫訴會有利可圖,那他還是會這樣幹的

基礎止血1
一份2013的文獻,作者力主旁觀民眾應為爆炸或槍傷患者提供協助

再來,許多人也許以為等待緊急救護人員抵達現場即可,但緊急醫療人員進行救護的首要條件,是要確認現場安全,所以如果威脅還在(或未確定安全),緊急醫療人員是不能進來的;而第一波警力的主要目標則在於消滅威脅,因此他們也不會急救傷者(遑論台灣絕大多數的警力並不具備TEMS的訓練,觀念和器材);即使EMT能像在台北市那樣,將到院前救護時間縮短到平均為17.66分鐘,但對大量失血或缺氧者來說,這樣的時間還是緩不濟急的,更何況如果再加上現場圍觀的民眾,採訪的媒體,趕來的親屬與反應的員警等,也一定會讓後送時間變得更長(分別參考2002年陳映達先生之<高級到院前救護制度之評估研究>,2007年蔡行瀚先生之<非創傷成人病患到院時死亡之預後分析研究>以及2011年黃國典,林志豪兩位先生之<台南市2011年度到院前緊急救護案件分析>),所以在場者勢必要對那些會在短期內致命的傷害做些處理 

基礎止血2
NAEMT的教材,同樣建議旁觀者必須成為第一波反應人員,而不能單單依賴緊急救護人員前來

最後,在倫敦與波士頓爆炸案的爆炸案後,有越來越多的醫師認為在旁的民眾也可以發揮力量: Steven J. Hatfill和Jane M. Orient兩位醫師會在2013年年底,於美國醫師期刊上發表<爆炸與彈道傷當中,旁觀者的即刻救援>的文章,並倡議既然軍方已經累積出足夠的訓練和知識,能大量減少槍傷和爆炸傷當中可預防的死亡,所以這樣寶貴的經驗,應該在改良後移植到民間繼續茁壯才對;而出身軍方外科醫師學會的Nicholas Senn更直言”傷者的命運其實是操在那位首先為他處理傷勢的人手裡!”

基本上最快可以讓創傷患者致死的原因,不外乎是出血與呼吸問題,而在呼吸道的部分由於國內心肺復甦術的訓練算是相當普及(上次在校安講座裡詢問聽眾發現到的,這是件好事),因此基本的如壓額抬下巴,心外按壓,排除異物,暢通呼吸道等就無需再提,下面則切入正題,談一下基本的止血(使用Combat Gauze/Chitogauze或Wound Packing因為有侵入之虞,所以恕在下不在此討論)

基礎止血3
凝血過程的示意圖,左邊為正常凝血,右邊則是有凝血問題者的相對情況

首先,得用最簡短的方式來講一下,人體的控制失血機制,因為這其實是一切控制失血作法的根本,也就是說,你要先了解這些機制,然後才能幫助這些機制有效發揮,而不是扯後腿甚至幫倒忙-假設某位沒有先天凝血問題的人受傷失血,那在開始流血後,他的血管會開始收縮,接著血小板會開始堵住變小的傷口,最後那些纖維蛋白就會形成血塊,把那個出血的點給封住;但如果他有先天凝血問題,或是受傷的可能是較大的血管,那凝血過程就會比較慢,相對失血量以及引發其他問題的可能就提高,而這也就是可能需要旁觀者介入協助的時候

基礎止血4
戴上手套後直接施壓,這是最基本的失血控制法

(當然要幫人止血前,最好先保護自己,如果沒有橡膠手套,也可用塑膠袋或其他方式,讓你不要直接接觸到傷者的血液);另外,在比較危急的場合,請忽略那些用OK绷就能處理的傷勢,因為那是不致命,大可以在情況安全之後處理的,至於稍微嚴重的出血,你就可能要先暴露出傷口(例如把衣服掀開等),再用手或其他器材(如紗布),蓋在傷口上,甚至施加一點壓力,把血管按住(據2014年NAEMT控制失血的教材,你至少要不間斷地施壓十分鐘),讓血液有機會凝固;假設血滲透到第一片紗布外,請直接蓋上第二甚至第三片紗布,不要揭開第一片去做替換的動作,因為你可能連帶扯破了好不容易快要完成的凝固(同樣地,也請不要時常揭開紗布看血止住了沒,因為那也是會破壞凝固的)

基礎止血5
第二段裡提到兩個研究,證明不必執著於非要用NS清洗傷口不可

當然,我記得EMT課程裡提過清潔傷口的問題(用生理食鹽水沖洗);但在危急環境下,首先你很難去找生理食鹽水(除非你有準備急救包,或知道誰有戴隱形眼鏡等);再來,沖洗當中流動的水會帶走一些凝血因子;最後,在2002與2007年各有一份研究顯示,即使你用自來水,在感染速率與日後癒合的效果上,和生理食鹽水是沒有差別的(當然,那種使用非自來水水源或管線老舊有問題的情況例外),所以這個部分,我會暫且擱置不議

基礎止血6
止血點施壓位置圖

接下來我們要看看兩種原先常用的止血法:也就是舉升肢體和止血點止血兩種:首先,它們都已經從比較新的相關教材上被移除了(例如2014年的NAEMT控制失血教材與第八版的PHTLS),當然是因為它們在實用性與後續研究當中被發現不是那樣有效-以舉升肢體高過心臟為例,雖然在學理上它可以減少靜脈壓力和減少肢體內的血液量,但如果在危險當中要你保持肢體舉高,其實是不太安全或實際的(若你在安全處躲避危險,就另當別論了);而止血點止血法除了被AHA/ARC認為無效之外,在臨床上的成功案例也少(除非有人幫助你),所以這兩點的適用性必須加以說明

基礎止血7
止血點止血法的難處在於,你必須一面對出血位置做直接施壓,一面對止血點施壓

除了前面提到的紗布外,彈性繃帶甚至止血帶也是有效的器材:前者只要能在每圈纏繞之際刻意地拉緊些,就能發揮不錯的止血效果;而止血帶的使用前提是,在適當的部分(例如肢體)噴濺出鮮紅的血液時,就該當機立斷地使用它:一方面是因為大量失血的危險遠高於失去肢體;而且在台灣地區普遍到院時間不長的情況下,正確使用止血帶的後遺症大概限於2%的神經受損(這是美軍在伊拉克戰地支援醫院CSH的統計數字),因此不該把它視為傳統教學當中的最後手段

基礎止血8
一份關於腔室症候群的論文,提到使用止血帶有可能引發這個問題

當然,止血帶需要經過一些教育訓練,才知道該使用的時機,位置,衍生問題(例如疼痛)以及破除一些迷思(例如每多少時間要鬆開,事實上這只會造成凝血因子消耗以及更嚴重的失血),甚至何時該換掉止血帶,又該如何換等等,都是很重要的項目;但我在這裡主要想提一個嚴重的錯誤,也就是如果止血帶綁得不夠緊,只控制住靜脈而非動脈的血液流動,或使用兩條止血帶時,卻在中間留下相當的空間後,只要時間一長,就有可能造成所謂腔室症候群(簡單講就是封閉組織內的壓力,大於血液灌流的壓力),嚴重者會造成組織壞死,功能受損,腎衰竭甚至死亡,因此這是我們必須注意的

基礎止血9 
另一篇論文,直接討論兩起因為使用止血帶造成腔室症候群的案例

最後,請不要忘記為傷者保暖,並在任何處理前先行溝通鼓勵:前者主要是因傷者會因失血而導致核心溫度降低;但這個降溫狀況會反噬,造成凝血功能變差,最後失血更多,因此無論利用額外衣物甚是塑膠雨衣,或是避免直接觸及會傳導熱的表面,都能讓他保暖,進而減少對凝血功能的負面影響;後者則是他的情緒如果越激動,除了會妨礙妳及其他人幫助他以外,也會影響脈搏等生理條件,因此你給予鼓勵,並在進行任何協助治療前說明自己要做什麼和原因,對雙方而言都是有益的
 

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